鉴别诊断要掌握。
胸骨后疼痛一般人似乎首先想到是心绞痛，的确，典型的心绞痛表现为突发的胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛。
所以电视剧中常常有这样的情节：一位老人精神受刺激后，捂着胸口倒在了地上，众人手脚忙乱的给老人喂药。
观众的感觉是“这一定是心绞痛发作了”！那么胸骨后疼痛一定是心绞痛吗？
01
眼见不一定为实，请看下面的病例：
王先生72岁，有高血压病史，最近经常出现胸骨后疼痛，伴胸闷，“心口”烧灼感。
查静息心电图：左心肥厚，ST-T非特异性改变，频发房性早搏；24小时动态心电图在胸痛发作时间段心电图并没有明显心肌供血不足的改变。
医生建议做冠脉造影进一步检查，但老人自认为一定是冠心病心绞痛，非要医生给开药，诊断不明，肯定无法用药，僵持不下之时，老人的一个起身动作引起了医生的注意，老人起身时很吃力，需要在儿子帮助下才能站起来，站起来后又自己捶捶腰部。
原来老人最近几个月一直腰酸背痛，医生忙问其最近吃什么止痛药物没有？老人回答没有，但两月前因腰痛去看医生，诊断为骨质疏松症，医生给开了治疗骨质疏松症的药物：阿仑膦酸钠片，每周一次，已连续服用4周。
仔细询问，原来老人每次都是中午服药，服药后就吃饭，饭后就马上午休了，至此医生高度怀疑老人胸骨后疼痛极有可能是药物引起的食道溃疡或食管炎，胃镜检查发现食管下段有个小溃疡，胸骨后疼痛的原因找到了。
阿仑膦酸钠片主要用于预防和治疗骨质疏松症，该药对胃食道粘膜有刺激，使用不当可能发生食管炎、食道糜烂、食管溃疡等。
正确的服用方法是饭前服用，为尽快将药物送至胃部，降低其对食道的刺激，必须在第一次进食前的至少半小时，用一满杯温水吞服药物，服药后至少30分钟之内不要进食并保持上身直立而不能躺卧，否则会增加发生食道不良反应的危险。
而上述病例中的王先生虽然也是饭前服用，但总是服药后就吃饭，饭后就午休，而且据本人讲，每次服药也没有饮很多水，结果导致了食道粘膜受到了损伤，出现了溃疡，引起胸骨后疼痛。
患者老龄，有高血压病史，其胸骨后疼痛又伴有胸闷，极易误诊为心绞痛，但动态心电图检查并不支持心绞痛的诊断，从其病史及服药史看也可以排除心绞痛，诊断为药物性食道溃疡。
所以胸骨后疼痛不一定都是心绞痛。
02
事实上胸骨后疼痛，作为心血管科一个常见临床症状，其诊断往往可涉及呼吸、循环及消化等多个系统，其鉴别诊断比较复杂。
许多疾病可以导致胸骨后疼痛，需要和心绞痛相鉴别，为此笔者参考文献，做一总结，以飨读者。
1、心神经官能症
多见于女性，尤其是更年期妇女，其症状多种多样，可表现胸闷或胸痛，疼痛多呈一点、一小片或前胸后背对称性疼痛；
持续几小时或一整天，长出一口气后才感觉舒服，易受暗示，多伴有心悸、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。
发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关，含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解。
本病体检无明显器质性病变特征，症状尽管表现很重，但预后良好。
2、食管裂孔疝
该病疼痛部位位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作，纤维内镜或食道钡餐检查可帮助确诊。
3、食管溃疡
疼痛部位位于胸骨后，可向下颚、肩部放射，多在夜间或凌晨发作，或吞咽食物时疼痛，常伴有胸骨后或剑突下烧灼感、反酸，多有不当用药史或进食辛辣刺激食物史。
纤维内镜可帮助确诊，制酸剂、H2拮抗剂、质子泵抑制剂和胃动力药物有效。
4、食管压力性疾病
由于食管的解剖位置与心脏相邻，食管源性胸痛的疼痛部位与心绞痛相似，而且治疗心绞痛的硝酸甘油除了扩张冠状血管之外还能松弛食管平滑肌，临床上许多食管压力异常性疾病，如反流性食管炎、贲门失弛缓症、胡桃夹食管和弥漫性食管痉挛引起的胸痛，都可以通过舌下含服硝酸甘油松弛食管平滑肌，减轻食管痉挛，达到缓解疼痛的效果。因此增加了二者之间鉴别诊断的难度。
但食管压力性疾病多发生于饱餐后、平卧位或者腹压增高时，常伴有嗳气、吞咽困难、食物反流等消化道症状，通过上消化道钡餐X 线检查，消化道内镜、食管测压、食管动力学检测等辅助手段可以进一步鉴别诊断。
5、颈-心综合征
颈椎骨质增生、椎间盘突出等病变压迫附近的交感神经丛，向下扩散至心脏中的交感神经分支，产生内脏感觉反射和冠状动脉供血障碍，引起酷似冠心病的胸闷、憋气、心前区疼痛、心悸，甚至心律失常等症状，可伴有心电图改变，此类因颈椎病引起的心血管症状临床上称为颈心综合征。
而颈椎病多见于中老年人，部分患者上述症状常先就诊于心内科，且易误诊为心绞痛，但颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1～2小时，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等；硝酸甘油治疗无明显效果，而颈椎病治疗可以减少疼痛的发作。
6、主动脉夹层
主动脉夹层患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀割样或持续性撕裂样疼痛，胸痛部位较高，可放射到背部，腰部及腿部，双上肢或上下肢血压不不匹配，一侧脉搏减弱或下肢麻痹或偏瘫，严重者常伴有烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。
多有高血压病史，临床上对高血压患者出现的剧烈胸痛，或疑诊为冠心病而治疗无效者,应结合临床综合分析,及早行螺旋 CT、超声心动图或磁共振显像等进行鉴别诊断。
7、胆心综合征
临床上胆道疾病的患者，会通过迷走神经反射出现心前区疼痛,心电图可有心肌缺血的表现，即“胆心综合征”。
由于其疼痛性质类似于心绞痛，表现为心前区闷痛，需要和心绞痛加以鉴别。
胆心综合征多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作，可伴有纳差、恶心、呕吐等消化道症状；
而心绞痛多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作；胆心综合征疼痛持续时间较长，口服扩冠药物治疗后无效或疗效较差，而心绞痛疼痛持续时间较短、冠心病疼痛经扩冠治疗后可缓解；
胆心综合征心电图表现多为一过性，疼痛症状消失后心电图可恢复正常，可与冠心病心电图表现相鉴别；
8、肺动脉高压
原发性肺动脉高压，以及二尖瓣狭窄、肺动脉栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心脏病等所致的肺动脉高压，都可以引起胸痛。
胸痛的产生与肺动脉压的高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要是与右心室肥厚使心肌需氧量增加而产生相对供血不足有关。
硝酸甘油可以扩张外周静脉，减少回心血量，降低右心负荷和耗氧，从而改善缺血、缓解疼痛。
与心绞痛不同的是，肺动脉高压患者多伴有呼吸困难，可有心悸、咯血及晕厥，查体时可发现胸骨旁抬举性心尖搏动，S2亢进，晚期可有右心衰竭的表现，心电图可见右心室肥厚的表现。
9、肺栓塞
肺栓塞是指由于外源性或内源性的栓子堵塞患者的肺动脉及分支，而造成肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。
典型症状为呼吸困难、胸痛、咯血和低血压，患者多有手术史及长期卧床和下肢深静脉血栓史，97%的患者D-二聚体阳性。
中央型急性肺栓塞由于血流动力学改变，可以出现冠状动脉供血不足，胸痛表现可类似典型心绞痛，此时患者可以表现为胸闷气喘、心绞痛样胸痛，心电图提示有心肌缺血样改变，易被误诊为心绞痛或心肌梗死。
但80%以上的肺栓塞患者主要症状为呼吸困难或急促，而心绞痛或心肌梗死呼吸困难并不是最明显和最主要的。多排CT、肺血管造影等可明确诊断。
10、心绞痛样癫痫
心绞痛样癫痫，属于内脏型的癫痫的一种。
这是一种由不同病因引起的丘脑下部发作性功能紊乱，以植物神经症状为主，表现复杂多样，容易引起内脏的感觉性的异常发作性，个别患者可能出现类似于心绞痛的表现，容易造成误诊和误治。
但这些患者在心绞痛发作的时候，心电图的检查，并没有缺血的情况，抗心绞痛治疗也无效。
这些患者如果脑电图存在异常的放电，而且反复的出现并且有颅内的一些损伤的病灶的，可以协助我们诊断为心绞痛型的癫痫发作，抗癫痫药物治疗有效。
11、胸肋关节炎
胸肋关节炎可出现前胸部疼痛，由于疼痛部位在前胸，很容易于心绞痛混淆，患者常误以为自己有冠心病，病因一般与外伤有关，搬运重物时急剧扭转或因胸部挤压等使胸肋关节软骨造成急性损伤，或因慢性劳损或伤风感冒引起病毒感染，导致胸肋关节面软骨的水肿,增厚的无菌性炎症反应而发病。
疼痛多为酸胀痛，起病急剧或缓慢，时轻时重，可因翻身咳嗽，深呼吸，上肢活动加重，有时向上肢放射，查2-5肋软骨处压痛。不难与心绞痛相鉴别。
03
最后让我们再复习一下典型的心绞痛
部位：常发生于中上胸部或心前区
疼痛性质：常呈现为突然发生的压榨性疼痛，也可表现为闷痛，可有窒息感或濒死感，有时候疼痛可以放射至左肩部或者左上肢
持续时间：3-5分钟，一般不会超过15分钟
诱因：体力活动、劳累、情绪激动、惊吓、寒冷、饱餐、排大便等
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后症状可于1-2分钟内缓解
以上只是典型的心绞痛症状。临床上很多患者表现并不典型，例如疼痛部位可以在上腹部、咽喉部，甚至表现为牙痛。
所以临床上主任查房时喜欢告诫大家一句话：头顶以下、脚底以上，所有与活动相关或者你无法解释的疼痛症状，都有冠心病心绞痛的可能。
