新生儿呼吸 新生儿常见呼吸系统疾病

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发布时间: 2020-09-09 06:09:24
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新生儿常见呼吸系统疾病

一、新生儿呼吸暂停

呼吸暂停是指呼吸停止>20秒,同时伴有心率减慢(<100次/分),及(或)出现发绀、肌张力低下和血氧饱和度降低。周期性呼吸是呼吸停止<10秒,两次发作间期呼吸正常,并不伴心动过缓和发绀。1小时内反复发作2~3次以上的呼吸暂停,称为反复发作的呼吸暂停。

呼吸暂停是新生儿尤其是早产儿的常见症状,反复呼吸暂停可致脑损伤,甚至猝死,应引起重视。

1.病史

多见于早产儿。足月儿的呼吸暂停没有生理性的,常与严重疾病有关,需要全面地检查新生儿并确定病因。

2.临床表现

主要表现为呼吸停止、发绀、心率减慢和肌张力低下。心肺监护仪或呼吸心动描记仪可协助诊断。临床分为两大类:

原发性呼吸暂停:早产儿因呼吸中枢发育未成熟所致,不伴其他疾病。一般发生在生后第2~10天。

继发性呼吸暂停:可发生于足月儿和早产儿。常继发于下述情况:缺氧、严重感染、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、代谢紊乱、环境温度过高或过低、胃食管反流、胃或气管插管、母亲使用麻醉镇静药等。

3.辅助检查

血气分析可能出现PO2下降、PCO2增高和SO2下降。此时应积极寻找原因,并进行相关辅助检查,如血糖、血钙和血钠监测、各种体液培养、X线检查、B超、CT检查等。

首先应确定呼吸暂停的性质。继发性呼吸暂停应积极治疗原发病,如纠正低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、低血糖、低血钙,控制感染,维持体温在正常范围,保持呼吸道通畅,早期治疗高胆红素血症等。呼吸暂停的治疗如下:

1.一般治疗

加强对心率、呼吸、经皮血氧饱和度的监护。避免可促发呼吸暂停的诱因。必要时给氧。

2.物理刺激

托背、触觉刺激或摇床等。

3.药物治疗

氨茶碱:负荷量4~6mg/kg,20分钟内静脉滴注,负荷量8~12小时后用维持量2mg/kg,每8~12小时一次。监测血药浓度在5~15mg/L之间。疗程为5~7天。氨茶碱的副作用有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、胃肠道反应等。

纳洛酮:首次剂量0.1mg/kg,静脉推注,1小时后以0.5mg/(kg·min)的速度持续静脉点滴。

4.鼻塞持续呼吸末正压通气

鼻塞持续呼吸末正压通气用于频发的呼吸暂停,药物治疗无效者。压力3~4cmH2O,FiO2<0.4。

5.机械通气

对CPAP和药物无效的患儿,需气管插管机械通气。呼吸机参数初调值可为:FiO2 0.25~0.4,PEEP 2~4cmH2O,PIP 10~12cmH2O,RR 20~30次/分,吸气时间0.5~0.75秒,气流量8~12L/min。

二、新生儿呼吸困难

呼吸困难是指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变,吸气与呼气比例失调,出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸、“三凹征”、鼻翼扇动等。呼吸困难可由呼吸系统、循环系统、中枢神经系统异常等多种原因引起,临床表现为程度不同的低氧血症、代谢性和呼吸性酸中毒,如不及时处理,可危及生命。

新生儿呼吸困难原因很多,询问病史、体格检查和各种辅助检查是明确诊断的主要手段。

1.病史

详细询问病史包括母孕期健康状况、胎龄、分娩方式、胎盘情况及是否有窒息、宫内窘迫、羊水胎粪污染等。注意了解呼吸困难开始的时间、变化及伴随症状。

生后即出现严重的呼吸困难和发绀,应考虑严重心肺畸形的可能。

早产儿生后不久出现进行性加重的呼吸困难伴呻吟,应考虑新生儿肺透明膜病的可能。

有宫内窘迫或出生窒息伴羊水胎粪污染,出生后有呼吸困难,应考虑胎粪吸入综合征的可能。

剖宫产儿生后出现呼吸困难,应考虑湿肺的可能。

母亲产前有发热或胎膜早破>24小时,生后有呼吸困难应考虑感染性肺炎的可能。

治疗过程中呼吸困难突然加重,应注意有无气胸发生。

生后严重发绀伴呼吸困难,应考虑先天性心脏病及心源性呼吸困难的可能。

有严重出生窒息,生后有新生儿缺氧缺血性脑病及呼吸节律改变或喘息样呼吸,应考虑中枢性呼吸困难的可能。

2.体格检查

观察呼吸的频率、节律和深度:呼吸频率持续>60次/分称为新生儿呼吸增快。新生儿呼吸<30次/分,称为呼吸减慢,往往是由呼吸中枢受抑制所致,是病情危重的表现之一。

观察呼吸是否通畅:鼻部通气不畅伴吸气时三凹征,应注意有无后鼻孔闭锁。观察是否有点头呼吸、鼻翼扇动及三凹征、呻吟。点头呼吸、鼻翼扇动及三凹征提示有呼吸窘迫,多由呼吸系统疾病引起。呼吸不规则、浅表,提示有中枢性呼吸衰竭。

观察有无发绀、发绀的程度及分布、吸氧是否能够缓解:由呼吸系统疾病引起的发绀,吸氧多能缓解;如吸氧不能缓解,且发绀与呼吸困难不一致,应注意有无先天性心脏病。

观察胸廓的形态:一侧胸廓饱满伴呼吸音改变提示有气胸。

胸部听诊:是诊断新生儿呼吸系统疾病如新生儿肺炎、湿肺、HMD、MAS、肺出血等的重要依据,要注意两肺呼吸的强弱及是否对称,啰音的多少、性质及分布等。

除与呼吸系统疾病相关的检查外,还要检查引起新生儿呼吸困难的其他方面的原因:

心脏:有无扩大,心尖搏动的位置,心音及心脏杂音等。

肤色:观察有无贫血和血红细胞增多症,有无皮肤胎粪黄染。

神经系统:有无意识改变,有无惊厥,前囟是否紧张饱满,神经反射是否正常,有无呼吸节律的改变及中枢性呼吸衰竭的表现。

3.辅助检查

影像检查:新生儿呼吸困难大部分是由呼吸系统疾病引起的,而胸部X线检查对其诊断有很大价值。如胸部X线不能明确诊断,CT是进一步的检查手段。

血气分析:是呼吸困难的重要检测项目,对鉴别诊断、指导治疗和估计预后都有重要价值。

纤维支气管镜:可直接观察气管内黏膜病变及行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。

心脏超声:如患儿发绀明显,吸氧不能缓解,怀疑有先天性心脏病及心源性呼吸困难,应做此检查。

伴有神经系统症状及体征的患儿,应在病情稳定后或在保证适当通气和氧合的情况下进行头颅CT或超声检查以明确中枢性呼吸困难的原因。

1.首先应查明呼吸困难的原因,进行病因治疗。

2.密切监测患儿的心率、呼吸、血压、体温、血气的变化,保证正常通气、换气功能,必要时给予人工通气治疗。机械通气者要密切观察气管插管的位置及呼吸机参数的变化,根据临床情况、血气等及时调整呼吸机参数。配合进行全身治疗,纠正各种代谢紊乱。

三、新生儿青紫

青紫亦称发绀,是血液内还原血红蛋白浓度增高在皮肤和黏膜上的表现。较易出现于皮肤较薄、色素较少而毛细血管较丰富的部位,如口唇、指尖、鼻尖及耳垂等。青紫可由多种原因引起,如肺部、心脏、血液系统和中枢神经系统疾病,也可发生于少数正常新生儿。

1.生理性青紫

正常新生儿在生后5分钟内由于存在胎儿循环可出现青紫。

正常新生儿生后由于肺尚未完全扩张,动脉导管与卵圆孔尚未关闭,用力、长时间哭闹可引起右向左分流,出现暂时性轻度青紫,哭闹停止后即消失。

2.病理性青紫

中心性青紫:

1)心源性青紫:常见于右向左分流的先天性心脏病,如法洛四联症、大血管转位、左心发育不良、肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁、肺动脉狭窄等。新生儿持续肺动脉高压分为原发性和继发性。

2)肺源性青紫:如新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、肺气肿、气胸、膈疝、先天性肺动静脉瘘等,吸氧后青紫改善。

3)中枢性疾病:如缺氧缺血性脑病、化脑等引起的惊厥发作可伴有青紫。

(2)周围性青紫:由于血流通过周围毛细血管时速度缓慢、瘀滞,组织耗氧量增加,导致局部还原血红蛋白量增加,但动脉血氧饱和度、氧分压正常。可见于:

1)全身性疾病:心力衰竭、休克、红细胞增多症、硬肿症等均可造成血液循环异常出现青紫。

2)局部血流障碍:如分娩时先露部位受压,或因寒冷引起局部血液循环不良,局部缺氧致青紫。

3)其他原因:如异常血红蛋白血症、药物因素等。

1.病史

母亲患有糖尿病、胎膜早破、羊水异常,如羊水过少或羊水过多,可能是青紫的原因。剖宫产与呼吸窘迫的增加有关。某些围生期因素增加先天性心脏病的发生率。包括:

1)母亲糖尿病或母亲用可卡因:D-大动脉转位。

2)母亲用锂:Ebstein畸形。

3)使用苯妥英钠:房间隔缺损,室间隔缺损,法洛四联症。

4)母亲患狼疮:房室传导阻滞。

5)母亲患先天性心脏病:孩子心脏病发病率增高。

2.体格检查

1)评估青紫是中枢性还是外周性:中枢性青紫时皮肤、嘴唇和舌表现青紫,PaO2<50mmHg。外周性青紫时皮肤是青紫的,但口唇黏膜是粉红的。注意除外后鼻孔闭锁。

2)心血管系统:评估心率和血压,注意有无杂音。主动脉缩窄时股动脉搏动减弱。动脉导管未闭时搏动增强。

呼吸系统:有无三凹征,鼻翼扇动。三凹征在心脏疾病通常少见。

和降主动脉或左桡动脉的血样。如果差别>15%,则分流显著。

(4)全血细胞计数和分类:可以查出感染。静脉血细胞比容>65%确诊为红细胞增多症。

(5)血糖水平:确定有无低血糖。

(6)高铁血红蛋白水平:通过分光光度法测定。

4.放射学和其他检查

(1)胸部透视:如果怀疑气胸应急做。

(2)胸部X线:注意心影大小和肺血管分布。

(3)心电图:帮助确定青紫的原因。

(4)超声心动图:确定有无先天性心脏畸形。

(5)头颅B超:除外脑室周围-脑室内出血。

1.生理性青紫不需治疗。

2.周围性青紫

注意保温,用强心利尿药和血管活性药物改善心功能,纠正

休克和微循环障碍,增加周围组织血液灌流。

3.中心性青紫

及早确定病因,根据病因而给予不同治疗。青紫型先心病手术前如需维持动脉导管开放,可静脉点滴前列腺素E。高铁血红蛋白血症引起的青紫给予1%亚甲蓝1~2mg/kg,加入10%葡萄糖10ml静脉推注。

图文改编自:

《北京儿童医院诊疗常规——新生儿诊疗常规》

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