灵活应用升陷汤三例
□ 许彦民 唐山市路南区涌泉中医诊所
黄芪
张锡纯所著《医学衷中参西录》对升陷汤做如下描述：治胸中大气下陷、气短不足以息，或努力呼吸、有似乎喘，或气息将停、危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
升陷汤原方：生黄芪，知母，柴胡，桔梗，升麻。气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。
升陷汤以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，唯其性稍热，故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。
至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也；或更加萸肉，所以防气之涣也；至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者，以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。
中医临床中，灵活变通应用升陷汤，常有意想不到的疗效。试举三个病例说明。
大气下陷声如蚊蝇案
蒋某，女，34岁。2001年10月4日来诊：诉自今年春天以来，由于身体原本较弱，频觉气短，上气不接下气，后来竟变得声如蚊蝇。上大医院进行了全面的检查，没有查出问题。也曾求治多名中医，用过的中药大多数是补气温肾阳药物。未见明显效果。现舌瘦薄水滑，脉沉至骨，右寸尤甚。
诊断：中气不足，大气下陷。
治则：升阳举陷，补益中气。
方药：黄芪80g，知母15g，桔梗15g，升麻10g，枳壳20g，人参15g，炙甘草20g，陈皮15g，桂枝15g。5剂，水煎服。
方议：君药以黄芪、人参，人参虽补，不如黄芪之升。升麻、桔梗、枳壳皆升提，为臣药。不用柴胡，因其理气，恐耗气，陈皮意在补而不滞，桂枝意在振奋阳气。一周后二诊，效，不更方，12剂。半月后来电说痊愈。
按：前所服药方，大多是补气温肾助阳的药物。大气下陷之病机，若以气虚阳虚治者，虽不远而难以中病。中医之妙，只在微末之间。
眩晕症
张某，女，34岁。病人因严重眩晕去医院检查，被西医确诊为“梅尼尔眩晕病”，病人眩晕不能站立。又住进了唐山市中医院两月余，分毫未见效果，不得已出院在家疗养。1991年9月3日首诊，患者在家卧床不起，笔者出诊患者家。首先查了西医的检验单，血压、脑血流图和脑电图都没有问题。前庭功能检查确诊为梅尼尔氏眩晕症。
翻阅了患者在中医院住院期间服用的十几个方剂的药物，多为平肝潜阳，化痰息风者。若根据现代流行的中医治疗梅尼尔氏眩晕的辨证分型方法，确实没有什么疑问。查见病者紧蹙双眉，卧于床上，面色黯淡无华，诊其脉，脉沉至骨，寸关尺皆然，稍显迟像。舌苔白滑。
病机：此肝气不升之症也。因肝气不升，大气下陷，气血潜沉太过，头为诸阳之会，由于气血潜行于下，导致头部高巅失养，这是眩晕的原因。
诊断：眩晕。
处方：黄芪30g，葛根15g，柴胡20g，枳壳20g，川芎20g，当归12g，羌活12g，细辛6g，乳香15g，防风12g，生姜6片，桂枝10g。
方议：此方为升陷汤化裁。黄芪性升，为君药；葛根、柴胡、川芎皆升辅佐之；桂枝、羌活、防风有妙用，取其辛温发散，宣布阳气，阳气自复。4剂。日1剂，水煎服。
4日后复诊，说病情已见缓解，效不更方，6剂。
三诊病人已能起床活动，还稍有眩晕，原方再服4剂。
小儿哮喘
刘某，男，3岁。患哮喘3个月。于1982年7月14日由母亲怀抱就诊。查舌像也未见异常，脉象：右寸沉，重按至骨，虚弱，稍见数象。观察喘之像，喘而时深吸一口气。
辨证：婴儿哭号无度，气出多进少，遂令大气下陷，肺居上焦，气陷无主，遂令咳喘。
诊断：咳喘。
处方：升麻一钱，黄芪三钱，知母二钱，桔梗一钱，甘草一钱，款冬花一钱，杏仁一钱。
方议：以升陷汤为主方，升气之力凭黄芪、升麻、桔梗；甘草款冬花补肺，杏仁止咳平喘；不用柴胡者，恐肝气升于肺不利也。6剂愈病。后无复发。
关于升陷汤，张氏释曰：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。”升陷汤是以补中益气汤为基础，加减化裁而来。黄芪大补元气，又善升阳；升麻、柴胡升阳举陷，助黄芪举陷升提；知母凉润，制黄芪之温性；桔梗可载药上行，直达病所。诸药合用，共奏益气升陷之功。临床如见气虚严重，可重用黄芪，并加人参；有瘀血，加丹参、当归；阴虚不足，加麦门冬、生地黄等。文献报道本方可治疗冠心病、胸痛、胃下垂；又有用以治疗糖尿病、低血压病、胃扭转、子宫脱垂、哮喘、肺不张、便秘、脱肛、经行衄血、自汗、盗汗、感冒经久不愈、泄泻、尿频、皲裂等病症。
验案赏析
闭塞性脉管炎验案一则
高某，51岁，患者于1941年严冬，大雪封山，雪深没膝，冻掉手指足趾多个。患者虽幸得肢体完好，但已受严重冻伤。1966年发现双下肢冷痛，多次住院治疗无效，发展至1976年病情恶化。在多家大医院住院治疗7个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗死、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法，10余日无效，建议高位截肢。绝望之下，患者于1976年9月7日求治于余。
诊见:双下肢膝以下冰冷，左侧尤重，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左上下肢麻木。胸部憋胀刺痛，发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。
辨证:此证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久，已成沉寒痼冷顽症，非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子，不能胜任。
方药:当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而为大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛之剂：
生芪240g，附子、当归各60g，川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30g，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g，油桂10g，吴茱萸20g，另用麝香1g，炮甲珠5g，生水蛭3g，全虫3g，蜈蚣2条，研粉分冲，蜂蜜150g，鲜生姜40g，大枣20枚。加冷水2500ml，文火煮取500ml，兑入黄酒500ml，日3夜1服，4剂。
余住其家，寸步不离，以使家人放心。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后患者注射毛冬青针15盒，遂痊愈。追访至1999年冬，患者已76高龄，离休后协助街道居委会工作，现住介休市土产公司宿舍。
阴阳双补治口腔溃疡
王某，女，76岁。2011年3月2日初诊。自述患口腔溃疡六七年，口内布满溃疡点，辛辣不敢食用，连咸味都感觉刺激舌头，西药中药治疗多年，基本没有效果。伴见手足发凉、畏寒、失眠、耳鸣等。
脉诊：脉虚弱无力，轻取浮缓而显迟象，重按时有小数杂其中。看舌象光剥无苔如猪腰，红色，舌面又水滑甚。脉虚弱是气血不足，浮缓而迟乃是外寒，中有小数乃是阴虚。舌象光剥乃是阴虚，而水滑苔又是外寒之证。病人手足发凉，印证了阳虚外寒，而失眠、耳鸣又印证了阴虚。综合起来看，病人阴虚阳虚齐备，气血均为不足。治疗需要阴阳双补，气血同治。
治则：滋阴温阳，益气养血。
方药：桂枝20g，麦冬15g，生地30g，黄芪20g，人参6g，当归15g，夜交藤15g，丹参25g，五味子12g，炙甘草20g，白芍15g。6剂，水煎服。
方议：桂枝温阳，生地、麦冬、五味子滋阴，人参、黄芪补气，当归养血，夜交藤、丹参、五味子安神志。炙甘草量大，合桂枝辛甘化阳，合生地、麦冬、五味子、白芍酸甘化阴。
6天以后，病人来复诊。
2011年3月9日二诊：自述，口腔溃疡好转，手足感觉暖和，畏寒减轻。睡眠转好，过去只能睡4小时左右，现在增加了1小时。脉象舌象基本如旧。效不更方，6剂。
前后服药24剂，病人口腔溃疡痊愈，手足不冷，睡眠良好，备至感谢。
按：脉书上说“寸数咽喉口舌疮”，这是指一般情况而言，也就是心火旺容易导致口舌溃疡。但临证万万不可被此拘泥，口腔溃疡，心胃火旺者有之，阴虚者有之，阴阳俱不足者有之，
寒盛者有之，火不归元者有之。临床必需灵活，仲圣“观其脉症，知犯何逆，随证治之”为要。再议：既是寒盛，舌苔为何不是白苔？此皆因阴虚也，阴虚则无苔，而寒盛则水滑，此理又不可不知。
天士力健康讲堂
浅谈中西医结合治疗急性脑梗死
脑梗死是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有患病率高、致残率高、复发率高的特点。在我国，急性脑梗死的患病率在逐年递增，严重者生活不能自理，甚至丧失生活和工作能力，给患者、家庭及社会造成了极大的负担与压力。缺血性脑血管病约占脑血管发病率的75%以上。存活的患者75%致残，其中40%以上重残，需长期住院或家庭照顾，耗费大量人力和财力。
脑梗死的治疗一直是世界性难题，新药研发层出不穷，基础研究及动物研究结果令人鼓舞，但一上临床就折戟，几十年来都是热点，没有结果。脑梗死急性发作期对脑梗死患者进行可靠的综合防治是至关重要的，其中药物治疗是一个非常重要的环节：西药治疗脑梗死及其后遗症一般作用靶点单一，现有的指南推荐/提及的治疗方法都是如此，同时西药，比如阿司匹林、氯吡格雷都会产生不同的耐药性。
中国脑梗死的发病率居世界前列，但死亡率并无明显差异，我们和西方发达国家在治疗上唯一的差异就是中医药，中医药在脑梗死的防治过程中扮演了至关重要的作用，对于脑梗死病人，只有可靠的中西药合理并用，才能够达到增效减毒，标本兼治的治疗目的，才能够在有效改善症状、缩短病程的同时，防止脑梗死复发的多重最佳的治疗效果。
由天津天士力之骄药业有限公司生产的注射用丹参多酚酸是历经30余年的研发成功上市的，在丹参水溶性有效成分的基础上经深加工而成的创新药物，将为临床上提供一种行之有效的新选择。
中国医学科学院药物研究院研究表明：丹酚酸B单体不宜作为制剂用于缺血性心脑血管疾病的预防和治疗，只有固定比例的丹参多酚酸药理效应最强大，完全符合完美的抗中风药物的条件，最适于脑血管疾病的应用，而这种比例是以杜冠华教授为首的专家组通过均匀设计-高通量筛选方法确认的。
在医科院基础研究的基础上，天士力控股集团引进该项目，并通过特殊专利工艺改造成功研制出符合医科院要求的产品，命名为注射用丹参多酚酸。其组成为比例含量固定可控的多种酚酸类化合物，协同增效，具有抗氧化应激、改善微循环、改善细胞能量代谢等药理作用，可全面保护脑神经，明显提升脑梗患者的生存质量，能够广泛用于治疗缺血性脑血管疾病。
本品解决了困扰中药注射剂研发，影响药效及安全性的三个问题：成分是否有效；工艺能否达到研发阶段所确认的成分纯度及配比；产品的稳定性是否可控。从而成为最新层次的中药注射剂，也可以说是植物药，而非中药。对于像丹参多酚酸这样的植物药制剂，只需要按照西药一样的方法使用即可。
研究表明丹参多酚酸可以通过血脑屏障从而达到中枢神经系统；改善脑血流量而无窃血；可以抑制血小板聚集和血栓形成；能够抑制细胞内钙离子超载、自由基及兴奋性氨基酸释放；能够改善能量代谢；扩张脑血管而不影响外周血管；抑制细胞凋亡；抑制脑缺血后的炎症反应；能够激活自身的神经保护机制，比如刺激海马神经发生和脑血管生成；安全，无明显的毒性及严重不良反应。
需要说明的是注射用丹参多酚酸抗血小板聚集的机制与阿司匹林并不相同，对正常的凝血功能没有影响，丹参多酚酸的出血风险更小，安全系数更高，可以和阿司匹林等常用药物合用，降低阿司匹林出血风险，不引发出血风险增加的不良反应。
注射用丹参多酚酸最佳适应人群为不宜溶栓或超过溶栓时间窗的缺血性脑卒中急性期患者，尤其发病累及皮层的缺血性脑梗死、具有明确低灌注病灶和早期进展性急性缺血性脑卒中，可以明显快速的改善患者的肢体损伤和语言障碍。对于超过急性期的轻中度脑梗死患者也可应用，可以降低患者的肢体残障程度，从而提高其生存质量。应用经验表明，对于多发性腔梗及TIA也有较好的疗效，可以在临床上尝试使用。
过敏性鼻炎验案二则
据相关研究，我国鼻炎患者多达3亿，而其中五分之二都是过敏性鼻炎患者。近年来城市里过敏性鼻炎患者的增张态势十分迅猛，越来越多的人受到过敏性鼻炎的困扰。大多数人去医院治疗，采取的多是物理清洗结合口服激素，甚者施行手术；也有部分找中医师治疗，多是采取芳香开窍类药物；种种疗法都难以取得长久的疗效，让人对治疗失去了信心。
近十年里，因为每年开展冬病夏治，所以我接触的过敏性鼻炎患者非常多，在临床实践中，慢慢摸索出提前预防、改善体质为主的治疗思路，取得了一定的疗效。现取两则医案，供同仁参考。
【典型病案一】
姚某，女，33岁。患过敏性鼻炎20余年，迁延难愈。每年立秋后发作，鼻塞、流涕、眼睛痒、夜晚呼吸不畅，影响睡眠，痛苦不堪。2019年7月15日在朋友介绍下前来就诊。
刻下：鼻炎还未发作，因鼻中隔偏曲，鼻音偏重，偶有疲惫乏力，舌淡苔薄，寸脉沉弱，关脉滑，尺脉沉滑。
辨证：脾气虚弱，卫阳不固。
治则：健脾益气，扶阳固表，祛风脱敏。
处方：黄芪60g，白术30g，防风15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，麻黄9g，附子15g，细辛9g，柴胡15g，黄芩9g，半夏9g，乌梅15g，蝉蜕6g，辛夷9g，苍耳子15g，通草15g，生地15g，生姜9g，大枣9g。每日服3次，每次200ml温服。配合3伏贴帖服穴位，前后共服药24剂。当年立秋后至今，鼻炎未再发作。
按语：重剂玉屏风散健脾益气固表，桂枝汤调和营卫，麻黄附子细辛汤扶阳固表，祛风散寒。三方合用，益气扶阳，从根本上改善体质，增强御外能力。小柴胡汤去人参，疏肝利胆，通畅三焦元气，辅佐上三方，使补而不滞。辛夷、苍耳子、通草、乌梅、蝉蜕，宣通鼻窍，祛风脱敏。加一味生地清热养阴，防止太过燥烈。全方病症合参，通补兼施，经方与时方灵活合用，病人体质有所改善，从而取得了良好的效果。当然本例的成功也有赖于病人的信任，因为体质的改善是需要一定的时间，无明显症状的调理，更需要病人对医者的信任。
【典型病案二】
岳某，女，8岁。患过敏性鼻炎2年，每遇季节变换冷热交替即发作鼻炎。发作时，鼻痒、鼻塞、呼吸不畅、前额闷胀导，致精神不振，影响学业。2019年7月21日前来就诊。
刻下：鼻痒、鼻塞、流淡黄涕、体型偏胖、口内有异味、大便不畅、舌淡红、苔白腻、脉浮滑数等。
辨证：外感风邪，湿浊内滞，郁闭清窍。
治则：疏风解表，化湿消积，宣通鼻窍。
处方：柴胡15g，黄芩12g，半夏9g，丹参15g，石菖蒲15g，苏叶10g，苍术15g，陈皮15g，茯苓15g，鸡矢藤30g，辛夷7g，苍耳子12g，通草6g，杏仁12g，桔梗9g，细辛3g，甘草9g，生姜9g，大枣9g。5剂，水煎服，每日3次，每次120ml温服。嘱其少食辛辣寒凉，按时作息，加强锻炼。
7月27日二诊：上方服后，鼻痒鼻塞大好，偶有流清涕，口内已无异味，大便通畅，舌淡红苔薄。表邪已去大半，湿浊内积亦有减轻。继续巩固，去化湿解表的苏叶、苍术，加桂枝9g，防风9g，以加强宣通鼻窍的作用。5剂续服。
8月12日三诊：上方服后，鼻痒鼻塞已愈，舌淡苔薄。外邪已祛，内滞得清。继续巩固，拟健脾益气、扶阳固表、宣通鼻窍，以期增强体质，治愈鼻炎。
处方：黄芪15g，白术15g，防风9g，桂枝9g，白芍15g，炙甘草9g，麻黄3g，附子5g，细辛3g，辛夷6g，苍耳子9g，陈皮9g，石菖蒲15g，通草6g，杏仁9g，茯苓15g，黄芩12g，生姜9g，大枣9g。5剂，水煎服，每日3次，每次120ml温服。
9月9日回访。鼻炎未在发作。
按语：前两次以小柴胡汤加减斡旋枢机，和解内外。辛夷、苏叶、苍耳子、桂枝、防风、细辛，外散风邪，扶助肺卫阳气，宣通鼻窍；苍术、陈皮、茯苓、鸡矢藤、杏仁、柴胡、半夏，化湿消积，宣肺化痰。大剂量鸡矢藤有消食化积，通大便的疗效。肺与大肠相表里，大便的通畅有利于肺气的宣发。10剂过后，外邪解，内湿清。后期巩固以玉屏风散、桂枝汤、麻黄附子细辛汤、辛夷苍耳子散等合方，以达到扶助阳气、改善体质、宣通鼻窍的作用。整个治疗过程，紧握时机，灵活加减，取得了很好的临床疗效。鼻炎看似是肺系疾病，可是单纯以宣通鼻窍治疗鼻炎，可以取得暂时性的疗效，确难以有长远的疗效。从这两则医案可以看出，宣通鼻窍，结合扶助阳气，健脾益气，改善体质可以取得更长久的疗效。
内清外熏法治疗急性腮腺炎
□张莉 钮晓红 南京中医药大学附属南京市中西医结合医院
急性化脓性腮腺炎，中医称之为“发颐”，是一种热病后余邪热毒结于颐颌之间引起的疮疡病。若寒战、高热，病情严重者可出现邪毒内陷。临床特征多为单侧发病,初期症状主要是疼痛，逐渐引起以耳垂为中心的腮腺区肿痛，张口受限，腮腺导管口可呈现红肿，压迫肿大的腮腺区导管口可流出脓性或见胶冻状分泌物。炎症初期全身反应不明显。病情加重，可引起高烧，有时可高达40℃。急性化脓性腮腺炎一旦发病应采用积极措施控制病情发展。本病主要是逆行性感染，因此，预防的关键是加强口腔卫生，提高机体抵抗力。
病因病机
发颐早期多为实证，余邪滞于经络中，早期治疗多以清消为主，以清热解毒、活血疏通，钮晓红教授善于使用清法，且凡用清凉须防冰伏，必佐活血疏通。以普济消毒饮或柴葛解肌汤加减。
中医认为，“肿则不通，不通则痛”。人体经脉气血流畅，则周身相安。若病邪相加，气行不畅，血运不调，气血阻滞不通，则出现疼痛。因以实邪阻滞而痛，故辨证为实痛。不通则痛，热毒之邪侵入人体则伤津，使脉道失润不滑利而致气机阻滞，不通则痛。钮师认为，发颐肿胀发作，周围腮腺组织肿胀，阻遏气机，气机不畅则生疼痛，故治痛不在于止痛，而根在疏通，驱邪外出，消除腮腺肿胀。
在发颐的治疗过程中，多以清热解毒、消肿散结为主，使用大剂量的清热药和苦寒燥湿药，易损伤脾胃，导致病人泻下过度，造成“伤阴”进一步加重，而犯虚虚之戒。钮师在临证实践中重视饮食调理，主张“宜先进白稀粥，次进糜粥，宜须少少与之，并不能早吃肉食”。
中药含漱液能抗菌消炎，改善口腔内环境，促进导管口炎症的消退，对经导管口逆行感染的腮腺炎效果佳。方药组成：金银花、野菊花、蒲公英、金钱草、薄荷、紫花地丁、甘草。水煎取药液100mL，待药液温度适宜后频频含漱，每天1剂，每次含漱1～3分钟，每天3～10次。
典型案例
周某，女，37岁，2019年2月28日初诊。
自述右侧耳下肿痛10天张口受限，伴轻度咽痛，无发热，无咳嗽咳痰，食欲欠佳，睡眠可，大便难解，小便正常。
查体：T36.2℃，右侧耳下触及硬质肿块一枚，约3cm×2.5cm，压痛，边界欠清，活动度欠佳，皮色淡红，皮温偏高；颜面部对称无畸形，右侧腮腺导管口红，挤压未见脓性渗出；颈两侧Ⅱ区及双侧颌下均触及几枚肿大淋巴结，右侧较明显，直径约2.5cm，质中等，边界清，活动度可，无明显压痛。舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
辅助检查：C反应蛋白升高。彩超提示：双侧腮腺弥漫性病变伴右侧腮腺肿大、右侧腮腺区淋巴结肿大。颈两侧淋巴结增大，右侧Ⅱ区考虑炎症。
西医诊断：右侧急性化脓性腮腺炎。
中医诊断：发颐。
治则：清热解毒，消肿止痛。
方药：柴胡9g，葛根9g，生石膏9g，天花粉9g，黄芩9g，甘草9g，牛蒡子9g，连翘9g，升麻9g，桔梗9g，蒲公英15g，紫花地丁15g，川军3g。
用法：水煎服，每日1剂，分2次服。
局部外治：入院后予外敷加味金芙膏6～8小时，每日1次；中药熏蒸一号方外熏，每日半小时；超声药物透入，每日1次，每次20分钟。治疗3天，诸症全消而愈。
2019年3月8日复查彩超：腮腺大小正常，回声稍低、稍粗，分布欠均匀，血流信号未见异常。
柴葛解肌汤来源于明代陶华所著《伤寒六书》，原方用于“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶疼，脉来微洪”等症，目前临床多用于外感风寒，郁而化热证。本方的配伍特点是温清并用，侧重于辛凉清热；表里同治，侧重于疏泄透散。
中药熏蒸疗法适用于发颐发作期颐颌局部红赤肿胀疼痛，张口咀嚼受限，耳下肿块变软按之应指者。选用发颐熏蒸方：金银花、法半夏、浙贝母、天花粉、白及、乳香、皂角刺、牡丹皮。通过热、药的协同作用，将药物的有效成分直接作用于患处，可加速局部血液、淋巴液的循环，促进新陈代谢，加快代谢产物的清除，同时由于热能的作用，促使皮肤、黏膜充血，扩张毛孔，药物通过扩张的毛孔渗透肌肤，起到清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等功效。可有效防止寒冷清解，冰伏闭郁，毒不得发，必兼疏散为要，还可减少胃肠道反应。
岐黄论坛
发作性疾病的辨治
□朱光 河南中医药大学
发作性疾病，是指具有发作性、反复性特点的一类疾病，散见于临床各科中。因其发病的特殊性，中医学往往视其为“怪病”，且对其诊疗有着独特的认识，也有较好的疗效。兹对此类疾病加以分析，以正于同道。
发病特点
发作性疾病的一个共同的临床特征是具有发作期与间歇期的交替出现，而间歇期时间长短不定。
发作前或有先兆，因人而异
如哮病或可出现喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，不及时处理即可加重而出现哮喘；头风或于发作前数小时至数日有倦怠、注意力不集中和哈欠等，继而出现视物模糊、视物不清、眼前出现黑点和闪光等，或见肢体麻木或肿胀，或见言语不利等，可先后接连出现。
发作期起病突然，症状典型，病情较重
如哮病发作时可见喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等；痫病发作时可见猝然仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫；眩晕可见突发的剧烈眩晕，自觉天旋地转，自身亦转，并伴有耳鸣、耳聋或眼球震颤、恶心呕吐、冷汗、面色苍白等。此外，中医还有一个在《内经》《难经》《金匮要略》中均有记述的疾病——奔豚气，多表现为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，伴见腹部绞痛、胸闷气急、头昏目眩、心悸易惊、烦躁不安，或夹杂寒热往来等，类似于现代的胃肠神经官能症及冠心病、心血管神经症等。
多可自行或治疗后缓解，且在间歇期可一如常人
大都有个体因素
如哮喘患者多有个体过敏体质或有家族史；偏头痛多有家族史，易发于女性青春期、月经期，妊娠期或绝经后则发作减少或停止；内耳眩晕症多发于中老年人；遗传因素是导致癫痫尤其是特发性癫痫的重要原因。
病机特点
由发病特点可以看出，发作性疾病大都具有病变的内在特殊性。概括起来，一般包括三个方面：一是疾病多具有独立性，有着自身的发生发展规律；二是具有相应的病理基础，于平时形成发病的内环境；三是多有相应的诱发因素。
下面举例说明中医学的独特认识：
哮病
本病是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，个体过敏体质往往是其发病的基础因素，外界环境中的变应原刺激是其重要的发病原因。中医则认为其病理因素以痰为主，即“哮喘专主于痰”。哮病痰的产生主要由于脏腑功能衰减，如肺不能布散、脾不能运化、肾不能蒸化等，致使人体津液不归正化，凝聚而成，若蛰伏于肺，则构成发病的夙根。当遇到如气候、饮食、情志、劳累等诱因，即会触动伏痰，进而痰随气升，气因痰阻，壅塞气道，挛急不畅而发病。此如《证治汇补》所言：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《症因脉治》亦言：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”
痫病
本病是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。中医学在《内经》中谓之“巅疾”，认为是一种“胎病”，“此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下……”。《三因极一病证方论》对其病因认识更加深入，指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平……或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”《丹溪心法》更是径言其发病“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而成。由此可见，本病的病因可分为先天和后天因素，先天因于母体受惊，胎气受损，后天多因感受外邪，饮食所伤或脑部外伤等。发病则多由痰、火、瘀为内风触动，致气血逆乱，蒙蔽清窍而发病。其病位在心脑，与肝、脾、肾关系密切。
眩晕
关于本病的病因、学说很多，如变态反应、内分泌障碍、维生素缺乏及精神神经因素等，但尚无定论。基本病理变化为血管神经功能失调，毛细血管渗透性增加，终致内耳膜迷路积水而发病。中医认为本病发生主要涉及肝、脾、肾，属本虚标实证，本虚可见肝肾不足，或脾肾两虚，或气血两虚等，标实可见风、火、痰、瘀等。当形成风火、风痰上扰，或痰湿中阻、痰饮内停时，即可致本病发生。
头风
本病是一种常见的、呈发作性的慢性神经血管性疾病，其发病机制尚不十分清楚，主要与血管收缩功能障碍和神经调节功能紊乱密切相关。中医学认为，气血亏虚、络脉不和是其病理基础，感受外邪、情志内伤、饮食不节等是其诱发因素，风袭脑络、痰浊阻滞、瘀血阻络等是其常见类型。
奔豚
又称奔豚气，为五积之一的肾之积。中医学认为奔豚常见于两种情况：一者由于汗后伤及心阳或心阳素虚，肾中寒水之气乘虚上冲；二者由于情志不遂，气郁日久化火，肝气挟火热循经上逆。
可以看出，发作性疾病的发生总体上缘于内外合因，病性属于本虚标实证。本虚或与遗传、体质等因素有关，或与平素的脏腑功能失调有关。这种背景性的因素会在不知不觉中形成某些疾病发生的基础。标实是指内外环境中遇到的刺激性的诱发因素，如外邪侵袭、情志所伤、饮食不节，或过于劳累，或失治误治等。此外，由于反复发作，中医还有“怪病多痰”及“久病入络”的说法，即发作性疾病常与痰相关，迁延日久则常有络阻的病理变化。
治疗特点
由于发作性疾病的发病机制大都未有明晰，现代医学目前对此类疾病的处理多采用对症治疗的措施。
治疗发作性疾病，中医学有许多独到之处，积累了丰富的经验，可概括为以下几个方面。
发时治标，平时治本
一般而言，发作期邪盛病急，间歇期正虚病缓，故而朱丹溪治疗哮喘时言：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。此治则同样适用于其他发作性疾病。如哮喘发作时当祛痰利气，着力解决痰阻气闭的状态。痫病发作时每用豁痰息风、开窍定痫。由于此哮喘与痫病发病都与痰有关，因而临证常选用具有非常之力的攻逐豁痰之品，如白芥子、南星、皂角、白矾、葶苈子等，选方如控涎丹、冷哮丸、定痫丸等。
平时则应扶正治本，通过恢复脏腑功能，减少病理产物的产生。实践证明，间歇期的调治可减轻发作程度、减少发作次数。如哮喘当调补肺、脾、肾；痫病宜调补心、脾、肾；眩晕宜滋补肝肾或温补脾肾；奔豚气宜疏肝或温阳等。当然，避开诱因刺激也是很重要的措施。
辨病辨证相结合
在明确诊断，了解发病机理与规律的基础上，综合分析病症、病位、病性、病势等因素，得出辨证结论，确定治法，择方选药。在这一过程中，辨病是相对的，辨证是绝对的。既不能为原发病所囿而忽略现阶段的证机要点，又不能无视原发病的特殊性而一味强调辨证，宜辨证结合辨病。如治疗哮喘，中医往往在辨证用药的基础上，还常加用地龙，因其有解痉、抗组胺、抗炎作用，能舒张支气管，减轻支气管痉挛，降低毛细血管通透性，抑制嗜酸性粒细胞增多等。又如内耳眩晕症存在着膜迷路积水，因而治疗时无论辨证结果如何，均可选择佐用淡渗利水的药物茯苓皮、泽泻等。
反复发作宜佐用化瘀通络
疾病久治不愈，原因各种各样，但却大都存在着血瘀络阻的共性现象。叶天士认为：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”。因此，对于头风这种始终存在着“不通”病机的疾病自不待言，治疗其他发作性疾病，无论是在发作期或间歇期，都可在辨证论治的基础上，考虑加用化瘀通络之品，如全虫、蜈蚣、地龙、僵蚕等。
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伤寒六经之枢机
□王金成 山西省运城市中医医院
枢机，比喻事物的关键部分。孔颖达注：“枢谓户枢，机谓弩牙。”《医原》曰：“枢者，如门户之枢，乃阴阳开阖之转机也。”门轴是门开合之枢机，《伤寒论》中具有开合作用的当属少阳经与厥阴经。
少阳经是半表半里阳经
半表半里证与表、里证一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念。十一五《伤寒论》教材中定义少阳经的病位既不在太阳之表，又不在阳明之里，而在半表半里。邪入少阳的主症是往来寒热，即恶寒与发热交替出现。谓伤寒表邪不解，邪气往里传，但未入里，而在表里之间。此时正邪相争，互有胜负则出现往来寒热。正胜则热，有祛邪出表之机。邪胜则寒，有邪陷入里之虞。邪从热化，则入阳明；邪从寒化，则入太阴。此时病邪既不在表，也不在里，所以，发汗、泻下、温里均当所忌。治疗宜和解少阳，疏转枢机。出表入阳明之里者，方用小柴胡汤加减治疗；出表入太阴之里者，则用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，二方因入里之不同而分别属半表半里阳证与阴证。
厥阴经是半表半里阴经
厥阴证的主症是厥热胜复，厥即四肢厥逆，与少阳证往来寒热之寒属性相同，表现迥异；热即消渴、心中疼热，与少阳之热属性同而所见异。另外，第338条“今病者静而复时烦者”，即静烦交替，亦是厥热胜复之临床表现。正邪交争，正胜则热而烦；邪胜则厥而静。正胜邪则热进厥退，邪气由厥阴出少阳，病情由重转轻；邪胜正则厥进热退，邪气由厥阴陷入少阴，以致出现藏厥之危候。治疗宜和解厥阴，疏转枢机。方用乌梅丸加减治疗。乌梅丸的病机核心是肝热肾寒，因火性炎上表现出上热下寒之证。该方与小柴胡汤一样具有“寒热并用，补泻兼施”之特点。只因病位不同，所用药物有性味轻清与厚重之别。
乌梅丸适用于半表半里之阴证，是邪气由阴经出阳经的门户之方，也是疾病危重阶段转归之枢机方剂。柴胡桂枝干姜汤相对于乌梅丸适用于半表半里阳证，能够阻止邪气由阳经陷入阴经，是固守阴阳经之门神。小柴胡汤是阳经之枢机，是邪气在三阳经转输的枢机之方，也是邪气由表入里的第一道门户。
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甘草解毒救急堪任帅才
□刘小平 湖南省洞口县中医院
中医俗称“慢郎中”，而作为在中医临床中岀镜率最高、有“十方九草”之称的甘草又被戏称“胡椒粉”，无论哪种汤中都可撒上一点调和调和。对此邹澍曾说：“诸方必合甘草者，始能曲当病情也”。其实乃委曲求全之结果。几千年以来他似乎默默地秉承着“君臣佐使”的组方原则，恪守着自己做为使药的职责。
尽管在仲景炙甘草汤、甘麦大枣汤、桂甘龙牡汤、芍药甘草汤等方中都是君药，尽管《本经》载其“解毒”，《名医别录》言其“解百药毒”，孙思邈云“甘草解百药毒如汤沃雪”，尽管《本草蒙筌》有治饮馔中毒及砒毒用甘草伴黑豆煮汁，恣饮无虞的记载。但是由于西医对中医临床思维有负迁移，导致包括中医师在内的许多人无法相信甘草能解毒救急，即使对于相信甘草能解毒救急的一部分中医师来说也不愿承担风险，因为西医在急症处理上有优势又稳妥而且成功率高。
最近看到《国医大师邓铁涛》一书中引述解放军157医院黄锐尚军医的两个医案后，才知道甘草解毒救急堪任帅才。
其一：1961年，某山区公社，因吃山荔枝致197人中毒。症见剧烈呕吐，腹痛，腹泻。若采用洗胃、输液、注射抗胆碱药物等治疗，则人力、物力、财力急救器材都无法解决，只有用中医药方法处理。考虑到“甘草解百药毒如汤沃雪”，于是每人用生甘草9克加水120毫升煮半小时，为首煎，渣再煎一次，两次煎剂混合后，反复温服，每次60～70毫升。对伴有发热者加黄连粉0.6克冲服以清热解毒；脱水较重的5例则加静脉输液。经48小时治疗，全部治愈。
其二：1968年建军节，某兵团400多人聚餐，因吃了节前两天烧的鸭肉，饭后逐渐岀现中毒病人，不到4小时，已达200余人。症见呕吐，腹泻，头晕等。身边医护人员不多，仍如上炮制，结果又全部治愈。
所以国医大师邓铁涛指出：“在急危重症之中，甘草更是元帅之才。”希望临床医生不要轻视甘草当大事，担大任的一面，又要在实践中胆大心细勇于创新，才能摘掉中医“慢郎中”这顶沉重的帽子。
温脾祛湿散寒止痛治腰痛
□朱伟杰 曾育林广东省英德市中医院
佐某，女，52岁，2019年4月12日诊。诉近一个多月来，晨起常见腰部僵硬难伸舒，伴双下肢沉重坠，而起床经逐渐运动后，疼痛慢慢缓解转舒。
诊见：体格肥胖，腰肌丰满发达，体重超标，平时纳食可，少运动，大便溏烂，有痰涎，睡眠打呼噜，舌淡苔滑腻，脉沉滑且涩。因脾统血，主肌肉，可运化水湿，湿性黏腻，寒湿侵袭带脉则见腰肌伸舒不灵，重坠沉着；风、寒、痰、湿诸邪痹阻经脉或外力所伤，气滞血瘀，则往往引致腰痛。脉证合参，此乃寒湿痹阻腰痛。
治则：温脾祛湿，散寒止痛。
临床选用《伤寒论》甘草干姜茯苓白术汤加味治疗。
方药：炙甘草10g，干姜10g，茯苓30g，白术20g，牛膝15g，泽泻20克，杜仲15g，独活15g，益母草20g，黄芪30g，寄生20g，薏米30g。5剂，水煎后分2次温服。
另嘱：每天晚上，用药渣复水温烫腰背及双下肢，以适合为度，时间30分钟。
2019年4月18日二诊：自述服第1剂药后第二三天，早上大便排出许多黏腻大便，小便比前多且顺畅，腰脊处逐日暖和，痛大减，运动比前灵活，效不更方，守方再进5剂，追踪至今未见复发，已正常生活工作。
按：《内经》曰：“腰为肾之府”“肝主筋，肾主骨。”肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经，任、冲、督、带脉布于腰间，若年哀天癸竭，肝肾精气不足以濡养筋骨，劳苦酒色，七情内伤致肾精亏损于内，不荣则痛。
本例患者体态偏肥胖，痰、湿、寒、瘀、虚，均兼一身，所以见腰肌僵硬运动不灵。《金匮心典》曰：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着，然病不在肾之脏，而在肾之外腑，故治其法不在温肾而祛寒，而在燠土以胜水，甘、姜、茯、术，辛温甘淡，本非肾药，温肾着者，原其病也。”
此方一名肾着汤，用于治疗腰以下间之寒湿瘀之症，药症合拍，所以辨证加减用药10剂，内服外烫而收功。
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行气宽中化浊解毒治胃痞病
□宋金勇 山东省潍坊市坊子区宋金勇诊所
□贾苏杰 河北中医学院
患者王某，女，45岁，已婚。初诊时间2019年7月25日。诉间断食后胃脘部胀满2年余，加重10天。患者自述进食后胃胀不适2年余，自发病以来体重无明显变化。查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。X线示：无力型胃，胃炎；左肺下野外带小斑块影。现症食后胃脘部胀满，伴有胃凉、咳嗽有痰、量多、痰色白、易咯出、平素全身乏力、四肢畏寒、肢冷、腰、臀部发凉、无反酸、呃逆、大便不通畅、质黏腻、3~4日1行。舌红苔薄黄，脉弦细。
诊断：胃痞病。
治则：行气宽中，化浊解毒。
方药：厚朴15g，枳实15g，姜黄9g，半夏12g，绞股蓝9g，百合12g，乌药12g，当归9g，白芍30g，川芎9g，白术6g，茯苓15g，鸡内金15g，豆蔻12g，三七粉2g，茵陈12g，黄连9g，香附12g，苏梗12g，砂仁12g，瓜蒌12g，广木香9g，合欢皮12g，焦槟榔12g，焦三仙各10g，芦荟1g。7剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。
辨证分析：患者平素情志不畅，肝气不舒，肝郁气滞，日久犯胃，则纳食后胃胀不适；脾失健运，脾不升清，胃不降浊，化生痰湿，浊毒内蕴，困厄脾胃，则四肢寒冷、全身乏力及腰、臀发凉；中气不足加之湿浊内生，故大便秘结，排便不畅，便质黏腻。肝郁气滞、浊毒内蕴，则见舌红苔黄，脉弦，脾精不足则见脉细。
2019年8月19日二诊：患者上方中药服完，未见不适。患者诉胃脘部胀满减轻，乏力明显好转，自觉胸部有痰，无其他不适。眠差多梦，大便3日一行，质干，舌质红苔薄黄，脉弦细。调整处方如下：香附15g，苏梗15g，柴胡15g，甘草6g，厚朴15g，枳实15g，姜黄9g，半夏12g，绞股蓝9g，焦三仙各10g，焦槟榔12g，炒莱菔子12g，砂仁12g，瓜蒌12g，广木香9g，合欢皮12g，当归15g，火麻仁20g，郁李仁15g，川军4g，芦荟1g。7剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。
2019年8月26日三诊：患者服药7剂后，诉胃脘胀满明显好转，近日纳少，早饱，自觉胸部有痰，寐一般多梦，大便日行1次，便软不成形，小便黄。全身沉重感较前好转，双足凉。舌红苔薄黄，脉弦细滑。调整处方如下：香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，厚朴15g，枳实15g，姜黄9g，半夏12g，绞股蓝19g，焦三仙各10g，焦槟榔12g，炒卜子12g，砂仁12g，瓜蒌12g，黄连12g，广木香9g，合欢皮12g，当归15g，白芍20g，火麻仁20g，川军6g，芦荟1g，太子参12g，黄芪12g。7剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。
按：本案属肝郁气滞横逆犯及脾胃，脾胃内伤，痰湿内生，日久化浊毒，浊毒内阻，气机不利而成痞满。治疗以疏肝理气、降逆通便、健脾和胃、化浊消痰等为主。疏肝则用柴胡、香附、苏梗、广木香；降逆通便则用厚朴、枳实、焦槟榔、乌药、芦荟、川军；健脾和胃则用黄芪、太子参、白术、茯苓、焦三仙、鸡内金；化浊消痰则用砂仁、豆蔻、半夏、瓜蒌、绞股蓝。经治疗已好转，继续治疗以观后效。盖痞满之证或因虚而致实，或因实而致虚，多虚实兼夹，要权衡轻重、分清缓急、灵活施治。
验案赏析
软坚散结柔肝活络治肝硬化腹水
□王传侠 石朝顺山东省德州市立医院 邱奕霏北京弘医堂中医医院
王玉生是山东省德州市中医院主任医师。随诊王玉生老师期间，见到他应用自拟的“软肝要方”治疗各种类型肝硬化，而且在治疗肝硬化腹水方面也应用顺手，疗效显著，此就其应用理论分析及典型病案列下。
此病古代多称为“水蛊”“膨脝”“蛊胀”“蜘蛛蛊”“单腹蛊”等。肝硬化腹水是一种发病漫长、病因多种、病理转变极其复杂、病情危重、治疗艰难、难以取效等的疾病，该病腹水严重时，也是死亡率极高的危重病。喻嘉言在其《医门法律》中说：“水气积而不行，必重于极胀，胀病亦不外水裹气结血凝，而以治水诸法施之，百中无一愈者”。
肝硬化腹水早在《素问·腹中论篇》就有论述说：“有病心腹满旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”《金匮要略》将该病分为“石水”“肝水”“脾水”“肾水”等。元朝朱丹溪在《格致余论·鼓胀论》中说：“今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤……此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求福耳。”
肝硬化腹水多因各种病毒性肝炎、胆汁瘀积、重度脂肪肝，还有自身免疫性肝炎等长期不愈，慢慢造成肝脏严重的损害，肝组织弥漫性纤维化、广泛的肝细胞变性、坏死及肝小叶纤维支架塌陷，慢慢形成了肝硬化，长期又会致肝脏缩小，脾脏增大，或门脉高压，肝硬化失代偿期最突出的体征，形成了腹水，腹水的增长而促使腹部鼓胀，腹水严重时又会造成上消化道出血，重则会出现失血性休克，还出现更为严重的肝性脑病，治疗更加困难或是造成死亡。
王玉生参考了古代医学对肝腹水证治的各学观点，又结合现代医学对该病的病理变化。首先要清楚的了解中医及西医两个方面的肝脏生理特征以及肝脏的病理改变对其他脏器的影响。王玉生认为肝硬化腹水是一个虚实夹杂、阴阳、气血、津液相互交结的病理改变，同时又是关系脾胃、肾、膀胱、心肺等脏腑多脏病变的复杂病证。肝脏的疏泄、藏血功能及体阴用阳的生理特征被打乱，影响脾的运化水湿及运化水谷的功能，甚至脾的运化水湿的功能完全受损；其次肾的阳、气的方面功能已大大下降，就这几个方面足以说明肝硬化腹水治疗的难度了。肝脏的代偿失损，肝纤维化的弥漫，肝细胞的变性坏死造成白蛋白的降低，球蛋白的升高，还会有水电解质的紊乱和上消化道的大出血。依据以上肝脏及其脏腑组织的病理改变，王玉生参考了古代医家对肝腹水证治和各家观点，总结了肝硬化腹水的证治可用以下歌诀来总结：肝硬化腹水证治歌诀。
肝病日久可体阴亏血瘀，肝用会失去通畅和条达，两胁胀满还能周身无力，侮及中土不运水谷难下，肝不能藏血而脾血不统，血流注入导致门脉高压，球蛋白升高白蛋白低下，脾脏增大和肝脏会硬化。
三焦失去了上通和下达，水液失运行留在腹腔间，肝硬化腹水病重难治疗，理清病机达病所并不难。肝体阴要软化不可攻伐，治肝用忌辛燥方可舒达，健脾要温补决不可滋腻，太苦寒大辛热一定忌下，防消化道出血时时记清。
扶正消水邪是治疗大法，也可西为中用两者并行，肝硬化腹水也可能攻下。
王玉生在几十年的医疗实践中，应用他自拟的“软肝要方”治疗肝硬化腹水效果良好，故有必要对其理论进行分析、归纳、总结、整理以更好地应用于临床。。
药物组成：鳖甲30g，郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，白芍15g，丹参20g。
典型案例一
赵某，男，55岁，1992年3月10日就诊：诉整个腹部胀满月余，在某市级医院诊断，肝硬化腹水，脾大，慢性胆囊炎，经住院治疗26天，腹水减轻，诊时仍腹胀、周身无力，头晕，大便干2~3天1次，小便黄，舌苔薄腻色白，脉弦。B超：肝硬化腹水，脾大4.3，肝功：黄疸指数：10u，血清胆红素：1.2mg%，TTT：12u，znTT：16u，总蛋白：7g%，白蛋白3g%，球蛋白4g%，HBV大三阳。
病机：肝郁脾虚，血瘀水积。
治则：疏肝健脾，活络利水。
处方：鳖甲30g，郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，丹参20g，桃仁15g，白芍15g，大腹皮15g，车前子20g，山药20g，通草10g，枳壳12g，白术15g，砂仁5g。水煎2次，日2次，服用6服。
1992年3月17日药后效果不明显，各症依然，前方加太子参10g，6服，配合应用双氢克尿噻片，口服。
1992年3月24日药后腹胀减轻，小便增加，腹水有所减少，太子参改20g，加黄芪10g，6服，双氢克尿噻照服。
1992年4月1日药后腹胀明显减轻，食欲有赠，腹水也明显减少，前方黄芪改15g，10服，双氢克尿噻照服。
1992年4月11日饮食明显增加，每次能吃半个馒头，只是饭后腹胀明显，腹水已基本消失，双氢克尿噻减量照服，以原方服用10服。
1992年4月22日药后各症基本消除，再以前方继服20服，双氢克尿噻，每日只服用1片，10天后即可停服。
1992年5月15日共服药后58剂，各症消除，饮食如常，B超：肝硬化，脾大4.2，肝功各项正常。
方药：鳖甲30g，郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，丹参20g，桃仁15g，白芍15g，太子参15g，虎杖15g，半枝莲30g，垂盆草20g，八月札12g。15服服完后可隔日服，服完后原方研末做蜜丸，每日3次，每次1丸。
2005年10月25日，患者近来饮食不下，一查B超，又有了腹水。后经中药“软肝要方”，配合西药、白蛋白、促肝细胞生长素、速尿等西药治疗一个月，各症消除。
典型案例二
孙某，女，59岁。2011年8月20日就诊：诉肝硬化腹水2个月，患者自述10天前刚从县医院住院出院后，现腹水又起，饮食不下，故前来诊治。诊时脘腹胀满，以食后严重，腹大如鼓，周身无力，双下肢浮肿，口干口苦，时恶心欲呕，大便2日1次，小便短少色黄，舌苔薄腻色黄，脉沉缓无力。B超：肝脏明显缩小，脾大4.3，门脉高压，肝功ALT：58，AST：76。 γ GT：110，HBV小三阳。
病机：肝郁血滞，脾虚水停。
治则：疏肝软坚，健脾利水。
处方：鳖甲30g，郁金12g，香附12g，佛手12g，枳壳12g，当归15g，川芎15g，太子参15g，白术15g，大腹皮15g，车前子20g，虎杖15g，半枝莲30 g。水煎2次，日服2次，7服。
2011年8月29日：药后各症减轻，唯小便仍色黄，前方加竹叶12g，7服。
2011年9月8日：药后各症明显减轻，小便色白，饮食有增，前方7服。
2011年9月19日：腹水基本消除，各症基本消除，前方去大腹皮，20服。
2011年10月10日：腹水消除，饮食正常，各症消除，再以前方去车前子，竹叶。30服，前15剂每日1服，后15剂可隔日1剂。
体会
肝硬化的发病主要是肝阴亏虚，血络瘀阻及脾虚失运而成，所以在治疗中要做到以下几点：
①始终重视体阴用阳的关系及肝脾之间、肝肾之间的关系，因肝体最易耗伤，故要以柔养肝体为主，但不能滋腻太过而助脾湿，又不可寒凉太过伤及肝用。②肝缩小而脾增大主要以降低肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫为主，但不可过猛地破血祛瘀，宜软坚散结，活血通络为主，防止食管及胃底脉管破裂出血。③双氢克噻及速尿注射液要当中药中的车前子、大腹皮用，白蛋白注射剂要当中药的人参、党参、黄芪用。促肝细胞生长素注射液、维生素C注射液要当中药的炒白芍、当归用。④腹水严重者可以西为中用以配合西药口服及注射剂，病情大有好转时，也慢慢西药减量，但一定不可突然停用，以免病情反弹。以上中药不可停用，要时时注意防止水电解质和酸碱平衡紊乱及肝性脑病的出现。
疏肝理气化浊解毒治郁证
□谭护根 河北省张家口市蔚县人民医院
郁证表现形式多种多样，治疗比较棘手，多为肝气郁结，日久化瘀，阻碍气机正常运行，津液不能正常运化，从而形成痰饮、水湿、瘀血、浊毒等，出现各种奇怪症状。肝郁日久，横逆克脾，致脾失健运，水湿不能正常运化，日久成浊；肝郁化火，郁久入络，灼络成毒，从而形成浊毒。浊毒内蕴，中焦气化不利，清阳不升，浊阴不降，故而出现了一系列症状，诸如胃脘胀痛、畏寒、嗳气、反酸、烧心、口干、口苦、心烦、乏力、大便干或溏薄、苔黄腻、脉弦滑等寒热错杂的症状。
王某，女，50岁。自诉畏寒20余年，受冷后胃脘胀满，全身走窜疼痛，在气堵部位拍打，便会出现不断的嗝声，嗝出后轻松，胀气走窜全身，无规律可循。患者整日痛苦不堪，一直治疗，遍访中西医，疗效甚微。
现症：全身胀气走窜疼痛，受冷后胃脘胀满、纳差、睡眠差、大便日1次、舌红苔厚腻、脉弦细滑等。师曰：此为肝气郁滞、浊毒中阻。处以疏肝理气，化浊解毒之法。方药如下：百合12g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍20g，茯苓15g，白术6g，紫蔻12g，鸡内金15g，三七粉2g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，板蓝根15g，苦参12g，黃药子12g，黄芩12g，黄连12g，绞股蓝12g，鸡骨草15g，藿香12g，佩兰12g，广木香9g，滑石15g，半夏9g，竹茹9g，元胡12g，白芷12g，砂仁12g，陈皮9g，炒莱菔子12g。14服，水煎服，每日1服，分早晚2次温服。
服药14天后二诊：患者自诉药后症状悉除，念病程日久，为防复发，求开药巩固疗效。观其舌红，苔根部簿黄。处方如下：百合15g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍20g，茯苓20g，白术6g，紫蔻12g，鸡内金15g，三七粉2g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，板蓝根15g，苦参12g，黄药子12g，黄芩12g，黄连12g，绞股蓝12g，鸡骨草15g，藿香12g，佩兰12g，广木香9g，滑石15g，丹参9g，竹茹9g，元胡12g，白芷12g，砂仁12g，合欢皮12g，刺五加12g，炒莱菔子12g。7服，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
按：“浊毒”理论是国医大师李佃贵教授观察现代人的生活起居特点，根据50多年的临证经验，提出的最能体现当代人致病特征的医学理论，他通过归纳总结，推出治浊八方，临床上如果有是症，便用是方，灵活组合，加减化裁，效如桴鼓。本案病人，病程日久，肝郁化火，湿浊中阻，症状符合理气和胃和解毒抗炎方，遂用二方组合，然后根据兼证，处以芳香化浊、降气化痰之品等，诸药合用，共奏疏肝理气、化浊解毒之功。
火郁发之——升阳散火汤
□王亚娇河北省中医院
升阳散火汤为李东垣所创方剂，其揭示了如何运用风药以治疗郁火。李东垣传张元素之学，张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种，其中，风药为味之薄者，味薄则通，故风药气味多芳香辛散，质地多疏松，如柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风等。
“火郁发之”见于《素问·六元正纪大论》，气机运行不利，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，治疗当以透散、展布气机，气机得布，火郁得散。知晓气机何以被郁，气机输布的道路又为何被阻而不得布，方可对症下药以祛其阻遏，展布气机。
“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏气机于脾土，火郁则发之”。升阳散火汤治疗四肢发热、肌热等症，但升阳散火汤共十味药，其中多风药以辛散。若因血虚得之，恐风药之温燥更伤阴血，病因多为过食冷物，而致阳气抑遏，进而形成郁火，出现发热等症。“寒则泣不能流，温则消而去之”，寒邪收引凝滞，过食寒凉或感受寒邪，耗伤脾胃之阳气，中轴不得运转，则脾胃之阳气为阴邪阻遏，凝滞而不行。此处之郁火乃寒邪收引所致。邪火燔灼，则出现四肢发热、肌热、骨髓中热；火邪煎灼津液，筋不得濡养故拘挛疼痛；壮火食气且脾胃气虚不得运化水谷精微故人体疲乏嗜睡。“热如撩，扪之烙手”可知此热为躁热，热势较盛，故法当补中温散。其重点在于辨发热为外感还是内伤，外感之发热与恶寒并见，其热为翕翕发热，“外感寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也翕翕发热……其热寒热并作，无有间断”，内伤之热为躁热，其发热恶寒交替出现，热作寒已，寒作热已。因寒邪凝滞形成郁火作热除有热象及脾胃虚弱之纳差、乏力等，还可有心烦，舌红，脉紧数按减等火郁之症。故风药所散之郁火乃为寒邪所遏，阳气不得布散之郁火，而风药辛温可宣透气机，故用风药旨在升其阳，运其气，阳气运转，气机得布，郁火得散。且其性温，无更伤脾胃阳气之弊。若见其发热之症，以为外感热病而治以凉药，则中气更加损耗，气机更为阻遏，病情更严重，故切不可不辨外感内伤，见热投凉。临床应注重问诊，仔细询问病人饮食情况及居住情况。若患者久居空调之下，寒邪入里侵袭脾胃，亦会形成郁火。
时人贪凉饮冷，多食冷物，脾胃之阳气不得输布运转而形成郁火，症见发热、心烦等症，以升阳散火汤散郁火、补中气。其中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风升阳散火，火散则热自消，症自除，以生甘草、白芍酸甘养阴以防耗散太过，以人参、炙甘草甘温益中。
柴胡归肝经，从下焦起下陷之清气，带动中焦气机升发。李东垣每每用柴胡以引少阳春生之气，“春气生则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”由此可知其升清发散之效显著。《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气，推陈致新，而《伤寒论》中多次提到小柴胡汤可治疗往来寒热、寒热发作有时，可知柴胡解肌退热，对于郁火发热有显著功效。升麻归胃经，入中焦，从中焦开始升阳，并可将阳气输布至脾胃。两药合而用之效果显著，气机得以通畅运行，柴胡升少阳升发之气上煦心肺，升麻升举清气还归于脾胃，则郁火随之而散。葛根升阳解肌，通行足阳明之经，鼓舞胃气上行，又能生津除渴，如清暑益气汤中用葛根鼓舞胃气上行津液。羌活、独活升阳散郁之余还可燥湿，以治疗脾虚不运所生湿邪。中气已虚易致外感，防风亦可防止外邪侵入。
方中柴胡八钱，升麻、葛根、独活、羌活各四钱，防风二钱五分。李东垣以风药升清阳时用量多轻灵，少为二分，多至三钱。如柴胡于补中益气汤中仅用三分，旨在引清气行少阳之气上升，而在升阳散火汤中用至八钱，为全书中柴胡用量最大的方剂。柴胡于此，不仅有升阳之用，更有散郁之功，故加大用量，加强其温通辛散之力。但风药用量不可过大，一者，阳气者，烦劳则张，阳气的过度升发可以导致外张而散，耗损阳气。脾气已虚，过服辛散之风药恐更伤其气；二者，“阴气附形质者也”，阳化气而阴成形，脾胃均需阴液以濡润滋养，风药温燥，过服恐伤其阴精。故临床用柴胡散郁火多用至15克，升麻、羌活等可用至10克。
观李东垣之方，有甘温之黄芪、人参、炙甘草，辛温之柴胡、升麻、羌活，苦寒之石膏、黄芩、黄连，但均配伍使用，并非单独用温性药或寒性药。脾胃气虚则甘温益气，清阳不升、气机不转治以辛温发散，阴火上冲则甘寒以清热。升阳散火汤亦为寒热并行，收散兼施之剂，其多以风药以升阳散郁，再以白芍、生甘草以化阴敛液，防止辛温发散太过，然“胃之不足，惟湿能滋养”，胃喜凉润通降，故于白芍、甘草敛阴益营外，可酌加玉竹、石斛等甘凉通润降胃之品，防止伤及胃阴而受纳失司，其余可再随症加减。
病案
黄某，女，因胃食管反流病住院。住院期间不慎受凉后出现发热恶寒，体温38.0~39.5℃，无汗，头痛如炸，头晕，口干口苦，手足热，大便结，舌淡，苔白腻，脉弱。先后予小柴胡汤合葛根芩连汤合麻杏苡甘汤、桑杏苡甘汤合神术散、蒿芩清胆汤、羌活胜湿汤，并肌肉注射柴胡注射液、蒙洛英退热，药后发热可退，但旋即复热。刻下证见：发热恶寒，口干口苦，口气臭秽，四末凉，大便硬，舌红，苔黄腻，脉弱。
处方：方取升阳散火汤加减。
方药：葛根15克，柴胡15克，升麻10克，独活10克，羌活10克，太子参10克，白芍10克，防风10克，桂枝10克，苦杏仁10克，法半夏10克，藿香10克，生姜10克，大枣10克，炙甘草5克。4剂。
患者服药后汗出邪退，诸症全消。
按：患者发热恶寒、口干口苦、手足发热，易被诊为外感热病，故医者投以小柴胡汤等方剂加减治疗，然其脉弱可知有虚证。《内外伤辨惑论》有“如饮食不节，寒温失所，则先右关胃脉损弱，甚则隐而不见”之说。脉弱为胃气已伤之象，其四末凉为阳气郁闭不得温煦四肢所致。究其原因，为病初乃脾气虚弱，虚火导致发热、口干、大便结等症，本应甘温除热却以寒凉之剂治之，更伤脾胃。阳气因寒气郁闭，形成郁火，故以升阳散火汤补益中气发散郁火为主，合以桂枝汤调补脾胃，滋养营阴，口干明显，故葛根用至15克。舌苔腻，故以杏仁、藿香、半夏祛湿。连服四剂，郁火随汗而散，气机展布，诸症消失。
浊毒理论指导治疗疑难杂症
□田智勇河北省蔚县县暖泉中心卫生院
浊毒理论是国医大师李佃贵教授根据多年临床经验首创提出的。李佃贵一直注重中医整体观念、因时制宜，认为现代人类的生活环境、饮食、心态等已经较古代发生了很大变化，使人体内环境更易发生改变，导致浊毒证的出现。在日常诊疗中，根据浊毒理论治疗疑难杂症，往往能取得较好的疗效，现举病例两则。
典型病例一
常某，男，40岁。2019年7月16日初诊。主诉约1年前出现乏力、食欲不佳、消瘦、左肋及左下腹烧灼不适、小便浑浊、大便溏泄等。3个月前上述症状加重，稍有重体力活，便心慌气短，不能行日常劳作。酗酒史20余年，性情易激动。在本地医院就诊，做血糖、生化全项、肺部CT等检查均无异常，后给予营养类药物治疗，疗效不佳。两周后转张家口附属医院治疗，胃、肠镜、头颅、胸腹部CT，肝、肾功能等检查及内分泌检查，一系列检查后结果仍显示正常，诊断为神经官能症后，嘱其出院。现症：面色黝黑萎黄、左下腹隐痛不适、大便溏泄、每日5~8次、小便自述浑浊、乏力、体型消瘦、活动后气喘心慌、纳差等，舌苔黄腻，脉弦细滑。辨证：浊毒内蕴，阻滞经络。处方：藿香12g，茵陈15g，佩兰12g，黄连12g，紫蔻12g，木香15g，地龙10g，葛根15g，百合12g，乌药12g，当归9g，川芎9g，白芍20g，云苓15g，白术6g，鸡内金15g。5剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
2019年7月20日二诊：乏力减轻，但仍有腹部不适，睡眠不佳，舌苔变薄，思其浊毒日久，应采用通因通用之法，以上方加生大黄10g，枳实10g。5剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
2019年7月26日三诊：诸症均缓解，舌红苔薄黄，脉弦微数。以上方去佩兰，大黄、枳实减为5g，白术加至12g，加太子参15g。10剂，水煎服，分早晚2次温服。随访述精神状态良好，无明显不适。嘱其注重情志调节，限制饮酒，调节饮食营养，不适随诊。
按：患者主述以大便溏泄，小便浑浊，乏力消瘦，活动后气喘心慌等症状为主要不适，但其有腹部烧灼，苔黄腻、脉弦细滑等症，看似虚症为主，实为浊毒内阻经络，影响气机升降及水谷精微生化。处以：藿香、茵陈、佩兰、黄连化浊解毒；紫蔻、木香、乌药、白芍、川芎、当归、地龙、葛根、百合通经络和气血；白术、云苓、内金健脾和中。诸药合用，使浊毒化解、经络通畅，加之患者本当壮年，后期少佐养气之品，气血自然恢复，诸症得以解除。
典型病例二
宋某，男，75岁。2019年8月2日初诊。患者间断咳嗽、咳痰、喘憋20余年，于1月前加重，就诊于蔚县人民医院，诊断：肺心症伴肺功能衰竭。既往慢阻肺20余年，乙肝、肺结核病史。现症：咳嗽、咳痰、喘憋等，动则喘甚、步行不超10步；口唇紫绀、体倦乏力、腰膝酸软、腹部胀满、大便黏腻不爽、舌苔黄腻、脉弦滑虚数等。辨证：肾不纳气、浊毒内蕴。治以化浊解毒，降逆平喘，活血通络。方药：百合15g，乌药12g，当归12g，川芎12g，白芍30g，茯苓15g，白术12g，紫苏子15g，桑白皮15g，青皮15g，香附15g，太子参20g，五味子10g，大贝母10g，山茱萸15g，白果10g，代赭石30g，丹参15g，地龙10g，生龙牡各30g，黄连10g，黄芩10g，广木香10g，桃仁10g，生甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
2019年8月7日二诊：患者述咳嗽、喘憋好转，腹胀基本缓解，就诊前可以参加家庭聚会，适当走动，但仍乏力，舌苔薄黄腻，脉弦细滑。于上方白芍改为15g，加赤芍15g，加丹皮15g，山药15g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
后家属告知，病情缓解，不适随诊。
按：患者患有多年慢性肺病，既有肾气不足之虚，又有气滞血瘀之实，加之累年用药，已成浊毒体质，其体内浊毒即为致病因素又为病理产物，在以化解浊毒，通经活络为主佐以补肾纳气之法后，收效甚佳。
从特效方药谈周超凡学术思想
·特效方药是理论与实践结合的产物。其临床应用也必须建立在中医理论指导下。
·在处方用药时重视对病的关注，也是治病求本；把握证候特点，辨证论治，实现对病的全过程的干预，对证候进行阶段性的调整，是提高临床疗效的关键，也是特效药一举两得优势的体现。
□于智敏中国中医科学院中医基础理论研究所
中国中医科学院中医基础理论研究所周超凡研究员，从事中医药理论与临床工作60余年，医药皆精，学验俱丰，在中医药学诸多领域都有高深造诣。本文拟从中医特效方药角度，对周超凡研究员的学术思想做简要介绍。
学术思想
什么是学术思想？著名中医药学家王永炎院士指出：“学术思想是高层次的学术成就，是锲而不舍长期坚持读经典做临床在取得若干鲜活的诊疗经验的基础上，应是学术闪光点凝聚提炼出的精华。”
学术思想不是单纯的一病一证一法一方的诊治经验与心得体会，应该具备创新思维与创新成果，具备理论内涵并能有效指导实践，是对病—证—方—药—效—验的理性升华，是实现从经验到理论，再到知识和证据的过程。
基于此，作者认为，周超凡研究员的学术思想，集中并突出地体现在对中医特效方药的研究应用上。这是其学术闪光点与精华，也是其中医治疗思想、治疗原则、治疗方法以及临床诊疗思维方法的体现，更是临床疗效的关键所在。
特效方药
特效方药包括特效药与特效方，两者各自独立，又相互联系，所谓“药有单行之功，方有合群之妙。”总之，特效方药就是指对某种疾病有特殊疗效的单味药或复方。
中医特效方药不过是人们口头上的习惯称谓。严格来说，所有的中药都应该是特效药。只不过绝大多数中药目前研究应用的还不够深入，对其针对性的专长还缺乏总结归纳与提炼。假以时日，特效药的数量会不断增多，队伍会逐渐壮大。
特效方药是理论与实践结合的产物，其临床应用也必须在中医理论指导下应用。没有理论指导的实践是盲目的实践，脱离实践的理论是空洞的理论。只有理法方药一以贯之，因机证治环环相扣，辨证辨病有机结合，才能最大限度地发挥特效方药的作用。不加辨证地孟浪从事不但无功反而有害，这是必须明确的。
特效方药应用理念
辨病：治病求本，把握证候
周超凡主张，中医临床诊疗要先识病。现代医学的诊疗技术为中医认识疾病、治疗疾病提供了有益的证据，不能对此视而不见，应该吸收借鉴，为我所用。因此，在处方用药时重视对病的关注，也是治病求本；把握证候特点，辨证论治，实现对病的全过程的干预，对证候进行阶段性的调整，是提高临床疗效的关键，也是特效药一举两得优势的体现。对于一些危急重症的治疗，要针对疾病治疗，又要兼顾证候的调整，此所谓“留人治病。”
辨证：病证结合，改善症状
对于一些慢性病的治疗，在了解疾病发展演变规律的同时，以辨证论治为主，兼顾疾病的特点，通过阶段性的证候调整，缓解病情，改善症状，抽丝剥茧，循序渐进，最终达到治疗目的。因此，以辨证论治为指导思想，选择既对病，又对证的药物组方，或者在辨证论治的基础上加味对病的特效药，病证结合，此所谓“治病救人。”
对症：缓解痛苦，调节状态
有些疾病，病情不重，证候特征也不明显，但症状突出，临床治疗应选择特效方药迅速缓解症状，稳定患者情绪，改善精神身体状态，再诊断疾病，辨识证候，精准施治。
联用：三位一体，辨证为本
在临床上辨病与辨证、对症治疗很难截然分开，多数情况下是三位一体联合应用的，只不过有侧重点的不同。周超凡能洞悉疾病传变，深谙药性药理，并且熟识特效方药，故临证用药单刀直入，直达病所。
特效方药来源
“人的正确思想，只能从社会实践中来。”同样，中医特效方药也来源于临床实践与科学实验。周超凡应用特效方药的来源有三：
源于经典
《神农本草经》记载的“当归调经”“常山截疟”“元胡止痛”就是特效药的萌芽；徐大椿在《医学源流论》中指出的：“一病必有一主症，一病必有一主方，一方必有一主药”，蕴含有特效方与特效药思想；《神农本草经百种录》菟丝子条：“故古人有单方及秘方，往往以一、二种药治一病而得奇中。及视其方，皆不若经方之必有经络奇偶配合之道，而效反神速者，皆得其药之专能也。”“效反神速”体现了特效性；“皆得其药之专能”突出了疗效的专一性。
源于民间
谚云“单方一味，气死神仙。”这也是对特效方药特点的描述。例如，谚语“家有半枝莲，可以伴蛇眠”“穿山甲，王不留，产妇喝了乳汁流”“七叶一枝花，深山是我家；痈疽如遇着，一似手拈拿”；单方如清金散用一味黄芩治轻度的肺热咳血；都梁丸用一味香白芷治疗头痛；古拜散用一味荆芥穗主治产后受风，筋脉引急，或发搐搦，或昏愦不省人事，或发热恶寒，头痛身痛，鼻渊等。都可视为特效方药。
源于科研
中药的现代研究也发现了许多特效方药。如：青蒿素治疗疟疾、天花粉蛋白用于中期引产、靛玉红用于治疗慢性粒细胞白血病、砒霜治疗白血病等。这些都可以认为是中药特效药。
可见，周超凡的特效方药思想是有清晰的源头和坚实的临床实验基础的。
特效方药组方思路举隅
“人的实践经过亿万次的重复，在人的意识中以逻辑的式固定下来。这些式正是由于亿万次的重复，才有着先入之见的巩固性和公理的性质。”
周超凡偏头痛三步辨治法
体现了周超凡特效方药思想。这是建立在经过现代医学检查，排除占位病变、器质性改变后制定的，所用药物都有现代药效学基础，可视为特效药组方的范例。
辨性别
女性以当归、川芎、白芍、香附为基本方，重在养血调经，柔肝缓急止痛；男性以当归、川芎、白芷、防风为基本方，重在活血化瘀，祛风散寒止痛。
辨疼痛部位
头痛在两侧加柴胡、黄芩；巅顶痛加藁本，重用防风；前额连眉棱骨痛，加入或重用白芷；颞部连眼眶痛，重用川芎，加入蔓荆子；后脑连颈项痛，加入葛根、羌活；痛连齿龈甚则面部痉挛，加蝉蜕、生石膏；鼻渊头痛连目系，加辛夷、细辛、鹅不食草等。
辨证型
根据辨证加减用药，如痛如刀割，加丹参、桃仁、红花；攻冲作痛，加川牛膝、代赭石；手足发凉一身尽痛，加元胡、细辛、桂枝；久痛入络，加虫类药等。
偏头痛三步辨治法基本方按照国家新药研制的相关要求，做过药学实验和临床试验，效果肯定。
特效药组方示例
有些疾病即使辨证准确，效果也不理想。对此，周超凡建议可考虑用特效药组方。例如，许多高血压患者临床上表现出明显的肝阳上亢、肝火上扰、阴虚阳亢或痰湿中阻、痰瘀互结证候，但应用传统的平肝熄风、清肝泻火、滋阴潜阳、祛痰除湿、化痰散瘀法疗效不稳定。此时可借鉴现代降压药的利尿剂、血管扩张剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制，离子通道等研究成果，结合中药药理研究，从高血压的基本病理环节和降压中药的作用机理入手组方，可考虑用汉防己、钩藤、黄芩、臭梧桐、夏枯草等组成基本方，再根据辨证论治随证加减。
临床应用中，在保持辨证论治的原则性、随证治之的灵活机动特点的同时，不要忘记用药的针对性和特异性，特别是特效药的应用。
特效方药思想的意义
理论彻底才能征服人
王充《论衡》曰：“医能治一病谓之巧，能治百病谓之良。是故良医服百病之方，治百人之疾。”如何将这些宝贵的经验推广应用是件难事。事半功倍的方法就是从特效方药入手。
用理论指导深化实践
恩格斯说：“一个民族想要站在科学的最高峰，就一刻也不能没有理论思维”。中医学突出特点，就是善于总结成功的经验进而上升到理论，成为证据加以验证推广传播。特效方药的寻找与使用是对临床经验的深化完善。
学术思想要接地气
构建一个学科，提出一种学说、一种假说，学术思想的根基必须牢固坚实，这是根本。对于许多问题的解决，常常因为简单的思考而成功，也会因为复杂的思考问题而失败。学术思想要面向社会需求，解决实际问题，所以特效方药是很接地气的。
疗效是硬道理
佛学有一句话：“专业技能是菩萨利益众生的增上缘”。周超凡早年从事中药研究，后来又转为理论研究，但始终坚持临床工作。周超凡始终认为，中医学人光有理论、光有思想而没有技术是不够的，一定要做到理论和实践结合，临床疗效是硬道理。特效方药在一定程度上是疗效的保障。
周超凡对于特效方药参悟既久，体悟日深。他坚忍不拔的精神，吃苦耐劳、勤奋思考、读书善变、继承创新才是成就周超凡的事实真相，也是中医学人的楷模和榜样。
气阴两虚致血瘀阻络是缺血性中风的核心病机
开栏的话
为推进中医药领军人才队伍建设，根据《中医药传承与创新“百千万”人才工程实施方案》要求，国家中医药管理局组织实施国家中医药领军人才支持计划，第一阶段共遴选出99名岐黄学者。他们中有长期坚持中医临床、学验俱丰的名医大家，又有长期从事中医药基础研究、应用研究的科研大拿。他们既坚持中医药原创思维，又善于运用现代科学技术方法，是中医药事业传承发展的“王牌军”。本栏目通过介绍岐黄学者的学术思想和经验，旨在更好地传承创新中医药。
简介：
万海同，男，汉族，浙江中医药大学生物工程学院院长、心脑血管病研究所所长、中医药科学院副院长，教授。
主要擅长中医药防治心脑血管疾病、感染性疾病基础与临床研究。出版著作10余部；发表国内核心期刊和SCI收录论文200余篇。国家中医药管理局中医临床基础、中医工程学等重点学科带头人，浙江省生物学一流学科带头人，浙江省中西医结合中医方剂药效物质基础、中药药物代谢动力学等重点学科带头人等。
□万海同浙江中医药大学
中风是健康的头号杀手，已超过恶性肿瘤，成为第一大死亡原因，缺血性中风约占所有中风的87%，具有发病率、死亡率、致残率与复发率均高的特点。缺血性中风防治已成为社会与医学界研究关注的重要课题。
目前，关于缺血性中风中医病机、辨证分型与治法的认识不尽一致。笔者在历代医家观点的基础上，结合本课题组大量临床与基础研究成果，明确提出：气阴两虚是缺血性中风的发病之本，是致瘀血、痰瘀、热瘀、风痰、风火、痰蒙、热闭等标实之源；“气阴两虚致血瘀”是缺血性中风核心病机；气阴两虚、瘀血阻络证是缺血性中风的基本证型，确定了养阴益气活血方药加减的治疗方案。
气阴两虚是发病之本
历代医家对缺血性中风的病因病机已有大量论述，已认识到该病内虚致病特征。然而，医者多从气虚或阴虚等角度论治缺血性中风，忽视中医“气阴密切相关”理论，缺乏对“风、痰、火、虚、瘀相互关联”的深入探讨。
唐宋以前,多以“内虚邪中”立论；唐宋以后，认为属“正气自虚”；清代医家王清任指出由气虚血瘀所致，叶天士提出“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机制，重视精血衰耗的病理因素。但该理论未引起重视，且“气虚”与“阴虚”等理论仍是孤立论述。
笔者以早期发现养阴益气活血方药治疗缺血性中风新治法为开端，通过对缺血性中风相关方药的临床疗效与作用机制系列研究，遵循中医“审证求因，审因论治，以效证因”“以方测证”的观点，提出缺血性中风病机与证型多以“气阴两虚，瘀血阻络”立论。
气阴两虚致血瘀阻络是核心病机
笔者根据临床与基础研究，提出脾肾虚弱，气阴两虚是缺血性中风病理的本质，是致瘀血、痰瘀、痰湿、热瘀、风痰、风火、痰蒙、热闭等标实之本；瘀血阻络是疾病发展的必然结果。“无虚不致瘀”“气阴两虚致血瘀阻络”是缺血性中风核心病机。
缺血性中风主要是在平素脾肾虚弱、气阴亏虚，心、肝、肾三脏功能失调基础上，加之劳欲过度、饮食不节、情志不遂，或外邪侵袭等诱因，以致阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，上冲于脑，蒙蔽心窍而发生卒然昏仆、半身不遂诸症；尤其是恢复期、后遗症期表现出突出的气阴两虚，瘀血阻络病机变化。
精、气、血、津液密切相关，相互影响
生理上，精、气、血、津液相互依存、相互制约、相互为用。病理上，阴液不足可致脉道涸涩，血行涩滞，“无水舟停”而易产生血瘀；气虚无力行血易致血瘀，阴虚与气虚互为因果而致病。
气阴两虚是缺血性中风的致瘀之本
人至中老年，脾胃渐弱，肾中精气渐虚，气血渐衰；或素体气血虚弱、气阴亏虚；或体型肥胖，气虚于中；或思虑过度；或久病体虚；或饮食不节等，皆可致正气衰弱，气阴两虚，气虚不运，阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。
瘀血阻络是缺血性中风发病之标
瘀血阻络或瘀血痹阻是疾病发展的致病因素和必然结果。缺血性中风的核心病机是气阴两虚致血瘀。病机演变是系人至中老年，气血渐衰，肾中精气亏虚，阴液不足，脏腑功能衰竭，气血津液不能正常运行，瘀血或兼挟风、痰、郁、热等病机要素阻滞脉络、脑窍而发病。
气阴两虚、瘀血阻络证是基本证型
本课题组研究分析了缺血性中风急性期与恢复期证型的变化，并以养阴益气活血方药治疗干预，结果表明，急性期的气阴两虚、瘀血阻络证兼风痰、兼风火上扰、兼痰湿蒙神、兼痰热腑实、兼痰热内闭等诸证，显著高于恢复期；与急性期相比，恢复期气阴两虚、瘀血阻络证比例明显增多，气阴两虚、瘀血阻络证兼证的构成比明显降低。缺血性中风急性期与恢复期气阴两虚，瘀血阻络及其兼证构成比比较分析差异有统计学意义，但气阴两虚、瘀血阻络证是急性期和恢复期的基本证型。遵循“审证求因，审因论治，以效证因”的中医思维方式，提出缺血性中风患者存在着气阴两虚致血瘀的病理变化，气阴两虚，瘀血阻络是缺血性中风的基本证型，且常兼风痰、风火上扰、痰热腑实、痰湿蒙神、痰热内闭诸证。制定了缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络证的诊断与疗效评定标准。
养阴益气活血是基本治法
益气活血或活血化瘀等方药确有一定抗脑缺血性损伤、抗栓等作用，但该类治法易致伤阴、脑出血、脑缺血再灌注损伤等不良作用；因此提出补阳还五汤类益气活血方药“补气活血有余，养阴之力不足”的观点；补气不养阴，则气的推动功能失于阴液滋润，正如无水行舟。因此，重视养阴药的应用可有效避免以气虚血瘀论治缺血性中风“补气活血有余，养阴之力不足”。若滋阴活血则易致滋腻，也不利于血行，故针对缺血性中风宜养阴益气并用。此外，针对该病“无瘀不致病”的特点，须配用活血通络之法。有学者提出应重视养阴益气活血方药的使用，但有关其理论、辨治方案等尚需进行深入系统的研究。
针对缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络的核心病机变化，治疗宜选用养阴、益气、活血基本方药随证加减治疗，以达到标本兼治的目的。养阴益气活血方组成：生地黄、石斛、黄芪、葛根、水蛭、川芎等。随证加减：兼风痰，加半夏、天南星等或真方白丸子加减以祛风化痰；兼风火上扰，加天麻、羚羊角、钩藤等以平肝潜阳；兼痰热腑实，加大黄、瓜蒌、虎杖等以通腑、化痰；兼痰湿蒙神，急配苏合香丸以辛温开窍，豁痰；兼痰热内闭，急配安宫牛黄丸或清开灵注射液等以清热化痰、开窍；兼热毒，加黄芩、黄连等以解毒；兼肾虚，加巴戟天、川断等以补肾；兼湿，加茯苓、猪苓、泽泻等以利湿；瘀阻重者，加桃仁，蜈蚣等。研究表明养阴益气活血方随证加减治疗缺血性中风，具有显著的疗效。
对缺血性中风病机的研究有助提高缺血性中风的中医辨治论治水平和临床疗效，丰富和发展了缺血性中风治则治法，为缺血性中风的治疗提供了新思路、新病机、新治法、新方药。
病证结合用经方治疗心血管病
简介：王阶，男，汉族，主任医师，中西医结合心血管专业。中国中医科学院首席研究员，第十二、十三届全国政协委员，全国五一劳动奖章获得者。现任中国中医科学院广安门医院党委书记、院长，第四、五届中央保健会诊专家，中华中医药学会副会长。主持国家及省部级课题10余项。荣获国家科技进步一等奖1项、国家科技进步二等奖1项。以第一/通讯作者发表核心期刊论文463篇，SCI论文97篇。主编医学著作13部。
□王阶中国中医科学院广安门医院
我在从事中医、中西医结合临床30余年中，对心血管疾病的中医病因病机有独特的认识，擅运用经方辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心房纤颤、慢性心力衰竭等。遵经典，重临床，以病机结合病理，强调脏腑辨证和病证结合，方证相应指导处方用药，药性结合药理，灵活配伍以提高临床疗效。
注重经典传承
临证遵《金匮要略》“阳微阴弦，即胸痹而痛”及《医林改错》“胸中血府血瘀”之旨，结合现代病理认识，以活血宣痹为治疗大法，灵活运用经方以治疗冠心病。针对心房纤颤患者，参《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”及《金匮要略》“夫失精家，少腹弦急……桂枝龙骨牡蛎汤主之”，辨证运用益气养阴或调和阴阳，安神定悸之法治疗。
强调脏腑辨证
心主血脉，司血液运行和生成，主脉管舒缩与通畅，故心血管疾病的首要病位在心。然心为火脏而居上焦，其心火有制而阴血充盛，则有赖下焦肾水上济，使阳中有阴而心有所养，故临床上心血管疾病又常常与肾相关。基于心肾相关，水火既济的中医藏象理论，我辨治心房纤颤多从心肾论治，在养心血，通心阳，定悸动的同时，常常配伍交泰丸加减以交通心肾。此外，肝为刚脏，其气主升，若无肾水涵养，则肝阳上亢，肝风内动而发眩晕，与血压升高密切相关。我从肝肾论治，补益肝肾之阴，滋水以涵木，潜降上逆之阳，平息内动之风，从而发挥补肾降压的功效。
病证结合辨识病机
病证结合是目前中医辨治疾病的基础模式，传统病证结合指“中医疾病和中医证候”或“西医疾病和中医证候”相结合的模式。我们团队基于30余年的临床实践和科学研究，创新地提出“西医疾病和中医证候要素”的病证结合新模式，病机结合病理，以证候的最小单元及其组合动态认识心血管疾病的复杂病机变化。在这种新的病证结合模式指导下，首次提出贯穿冠心病早中晚期“痰瘀滞虚”的核心病机，并以此开展16项临床随机双盲对照试验，制定了《冠心病稳定型心绞痛的诊疗指南》和《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》，规范了中医辨证并促进了临床诊疗的提高。此外，慢性心力衰竭患者以心功能低下，体力耐力下降，双下肢水肿为特点，故我以气虚、水饮为关键证候要素，临床以补中益气，化气利水为法，每能获得良效。
方证相应处方用药
方证相应指导下的临床治疗是指有是证则用是方，其内涵是基于疾病的当前病机及证候/证候要素以处方施治。根据临床上患者表现出的不同症状体征，结合现代理化指标，依证立法，据法处方，并以药性结合药理，有针对性的加减配伍。若为冠心病血瘀证患者，我常常处以冠心病2号方加减治疗；若辨其为痰浊者，则投瓜蒌薤白半夏汤加减治之；并常配伍淫羊藿、三七和蒲黄等具有扩张血管作用的中药。高血压肝肾阴虚者，以六味地黄丸化裁；若辨为肝阳上亢者，拟天麻钩藤饮加减治疗；或配伍续断、三七、夏枯草等单味降压药。若心房纤颤证属营卫不调，心肾不交者，以桂枝加龙骨牡蛎汤合交泰丸加减治疗；并配伍苦参和琥珀等抗心律失常单味药。若慢性心力衰竭水饮内停者，处五苓散或四苓散治之；辨为气虚偏盛而水饮不显者，以补中益气汤加减辨治；甚则配伍制附片、葶苈子等具有强心作用的中药。
临床验案
活血化痰，宣痹止痛法治疗冠心病
郭某，男，42岁，2019年1月17日初诊以“心前区不适2月”就诊。2018年12月3日安贞医院CTA提示右冠近端50% ~75%狭窄，左主干近端重度狭窄，回旋支中度狭窄，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。刻下，心前区刺痛，胸痛彻背，伴胸闷，汗出，心烦，含服硝酸甘油后可缓解。患者易外感，纳可，眠可，小便频数，舌暗红，苔腻，脉弦细。
中医诊断为胸痹病，主要证候要素为血瘀和痰浊，证属痰瘀痹阻，方以冠心病2号方合瓜蒌薤白半夏汤加减：丹参30克，川芎10克，赤芍30克，红花10克，瓜蒌15克，薤白15克，法半夏10克，党参20克，黄芪20克，秦艽15克，元胡20克，黄连10克，桂枝10克，柴胡20克，苏叶10克，桔梗10克，藁本10克，羌活10克，肉苁蓉20克，炙甘草10克，21付，水煎服，早晚分温服用。期间患者自行抄方4次，半年后复诊时诉胸痛减轻，偶有背痛，服药期间患者未感冒，小便3次/夜。复上方，去桂枝10克、柴胡20克、苏叶10克、桔梗10克、藁本10克，加降香10克、巴戟天15克、龟板10克、益智仁10克、桑螵蛸10克。服药3周后，患者背痛无，疲惫时偶有胸痛，休息3-5分钟可缓解，夜尿减少为1次/夜。后状况平稳，间断于门诊复诊调整。
调和营卫，安神定悸法治疗心房纤颤
张某，男，60岁，2017年8月16日因“心慌5年加重1月”初诊。2015年6月始因心悸于某院诊断为心房纤颤，行射频消融术，2017年5月3日行心脏彩超提示心脏扩大，24小时心电图提示频发室早，阵发性房颤。患者自述房颤每周发作4~5次，每次2小时左右，发作时心慌甚伴憋气，周身乏力。就诊时症见心慌伴胸闷、乏力、心烦明显。纳可，眠一般，小便可，大便溏泄。心率80次/分，心律不齐。舌尖红，苔白厚腻而干，脉弦滑细。患者长期处于焦虑状态，现每晚服用一次艾司唑仑片2毫克，每天服用一次达比加群酯胶囊110毫克。
中医诊断为心悸病，主要证候要素为气虚，心火，肾虚和痰浊，证属营卫不调，心肾不交，心神不宁。中药处方以调和营卫，安神定悸为主，配伍交通心肾和化痰之品，方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝10克，白芍30克，生姜10克，大枣30克，生龙骨10克，生牡蛎10克，当归10克，党参20克，干姜10克，黄芪20克，炒白术10克，生槟榔10克，怀牛膝20克，肉苁蓉20克，巴戟天15克，补骨脂10克，黄连10克，炙甘草10克，14付，水煎服，日二次，分温服用。两周后患者复诊诉，房颤半月仅发作2次，每次半小时左右，休息可缓解。就诊时，患者仍有乏力，大便已成型，夜尿2次/晚，唇色暗，舌淡红，苔白腻，继上方，去黄连，黄芪增为30克，加苦参20克，泽泻30克，茯苓30克。一月后复诊，患者诉服药期间房颤未发，体力增，腻苔退90%，夜尿1次/夜，大便成形，日一次。停药三周后，房颤至今未作。
从脾胃辨治老年性黄斑变性
□王绍坡刘小发 河北省中医院
贾苏杰宁志豪 河北中医学院
年龄相关性黄斑变性又称为老年性黄斑变性，多见于50岁以上的患者，双眼先后或同时发病，并且进行性视力损害，严重影响老年人的生存质量，是发达国家老年人致盲的最主要原因。我国由于人口日趋老龄化，发病率呈逐年增高趋势。
年龄相关性黄斑变性确切的病因尚不清楚，可能与遗传因素、环境因素、视网膜慢性光损伤、营养失调、代谢障碍等有关。本病分为干性和湿性两类。干性者表现为视力逐渐下降，属中医“视瞻昏渺”的范畴，湿性者常表现为突然视力下降，属中医“暴盲”范畴。笔者跟师国医大师李佃贵期间，看到大师治疗本病的临床效果很好，他认为因本病的发生与脾胃关系密切，现就本病与脾胃的关系、病因病机及治疗用药进行探讨，总结如下。
老年性黄斑变性与脾胃的关系
本病的病变部位为眼底黄斑部，中医学认为本病与脾胃关系密切，其一：目之所以能明视万物全赖黄斑功能正常，而黄斑功能的正常发挥全赖脾胃化生的精气濡养，正如《兰室秘藏》中记载：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”其二：黄斑色黄，脾主黄色，《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通脾胃”。其三：黄斑位于眼底视网膜中央，中医学认为中央属土属脾，故黄斑属脾。
老年性黄斑变性病因病机
本病与脾胃虚弱、气血不足；脾虚气弱，气不摄血；脾阳虚，水湿上泛；及浊毒内蕴，脾胃气机失常有关。其一：脾胃虚弱。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱气血生化不足，黄斑失养，神光乏源。《审视瑶函·开导之后宜补论》说：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功而目不病，少有亏滞，目病生矣。”其二：脾虚气弱。气为血之帅，气行则血行，气虚无力行血则血行瘀滞，气虚气不摄血，统摄失职，血不循经则血离经脉。其三：脾阳虚。脾主运化，脾虚运化津液无力，水湿停聚，日久聚湿生痰生瘀，痰瘀互结。其四：脾胃居于中焦，既是清阳之气生发之所，又是清阳之气升降之枢，脾升则健，胃降则和，脾胃升降适宜则中焦气和，中焦气和则上下通畅。浊毒阻滞中焦，则脾不升胃不降，上下气机不畅，神光发越障碍，则目视不明。目为清阳之窍，位于人体上部，脉道细微，惟清阳之气易达之，脾气升清，目得清阳之气温煦才能窍通目明，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中说若“清阳不升，九窍为之不利”。本病为慢性疾病，在漫长的发病过程中，痰、瘀、水常合而为患。正如《血证论》中说：“水病不离乎血，血病不离乎水”。因此脾胃虚弱为本病发病之最初病机，随病变发展可出现湿、痰、瘀、水、浊毒等标证。
老年性黄斑变性常见眼底症状
本病干性者其眼底特点为后极部视网膜色素上皮呈进行性萎缩、色素紊乱、玻璃膜疣。湿性者眼底特点为视网膜色素上皮下有活跃的新生血管，及因新生血管导致的渗出、出血及后期的机化、瘢痕等。脾胃虚弱，气血生化乏源，不能上荣于目，视衣失养，故进行性萎缩。脾阳虚，水湿上泛，致视网膜弥漫性水肿，聚湿生痰，聚于视网膜色素上皮下，致色素上皮局限性隆起为玻璃膜疣，视网膜色素上皮色素沉着或浮现，致色素紊乱。痰湿蕴结，日久化瘀，痰瘀互结，凝聚于视网膜局部，血行不畅，或脾虚气弱，气不摄血，血行脉外致眼底出血，血不利则为水，水溢脉外，亦为水肿。浊毒内蕴，湿、水、血、瘀、痰相互凝滞固结，逐渐形成机化物及瘢痕。
老年性黄斑变性的治疗
因本病发病与脾胃虚弱、气血不足；脾虚气弱，气不摄血；脾阳虚，生湿生痰；及浊毒内蕴，脾胃气机失常有关。故治疗以补脾养血、健脾益气、健脾渗湿、温脾利湿及健脾理气、化浊解毒、和胃降气为主，辅以化痰散结、止血祛瘀或活血通脉治法。补脾养血药物常用龙眼肉、大枣等。健脾益气药物常用黄芪、人参、党参、山药等。健脾渗湿药物常用茯苓、白术、薏苡仁等。温脾阳药物常用炮姜、吴茱萸、补骨脂等。化浊解毒药物常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、炮山甲等。健脾理气、和胃降气药物常用陈皮、枳壳、木香等。化痰散结常用药物有夏枯草、浙贝母、鸡内金等。止血祛瘀药物常用三七粉、蒲黄、藕节、大蓟、小蓟等。活血通脉药物常用丹参、川芎、牛膝、益母草、泽兰等。
来复汤治验三则
□付衍利王英花 贾慧娣 吉林省延边朝鲜族自治州汪清县中医院
山茱萸
生龙骨
生牡蛎
生白芍
党参
炙甘草
来复汤是近代医家张锡纯先生所创制的一首方剂。方由山茱萸、生龙骨、生牡蛎、生白芍、党参、炙甘草六味药物组成。该方是一首“治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓……或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息。”诸证的一首方剂。笔者临证用该方治疗阴虚内热、盗汗、气阴两虚、心悸等诸证，疗效满意。今择验案三则，报告如下：
心悸案
李某，女，60岁，汉族，2017年6月14日初诊。自诉素体虚弱、时汗出、乏力、心悸、遇劳则气不足以息、心中惕惕然等。心电图提示“心肌缺血”。刻诊：症如上述，伴形体消瘦、少气懒言、乏力、精神欠佳等。舌质红、口干、舌体瘦小、舌苔薄黄、舌前部无苔、脉虚弱无力。
诊断：心悸。
治法：益气养阴，镇重安神。
处方：山茱萸25g，龙骨30g，牡蛎30g，白芍15g，生山药30g，炒酸枣仁25g，柏子仁15g，五味子10g，淮小麦60g，生黄芪30g，升麻10g，炙甘草10g，5剂。每剂水煎，早晚服。
5日后二诊：药尽5剂，诸症大减，汗出消失，心神得安，气已足息。原方药味、药量略于增减，药进15剂，诸症若失，后以膳食善其后。
盗汗案
陈某，女，58岁，汉族，2017年12月18日初诊。自诉：睡中汗出，醒则汗止，时汗湿衣被，五心烦热，心烦，睡眠欠佳。其疾绵绵，数月不愈，某医院诊为“植物神经功能紊乱”，服中西药物治疗，收效甚微，今日来本科就诊。
刻诊：症如所述。形体消瘦、舌质红、舌体瘦小、口干、少苔、脉沉细数。
诊断：盗汗。
治法：滋阴清热，敛汗安神。
处方：山茱萸25g，龙骨30g，牡蛎30g，生山药30g，白芍15g，地骨皮20g，麻黄根20g，浮小麦60g，炒枣仁25g，柏子仁15g，五味子10g，炙甘草10g，7剂，每剂水煎早晚服。嘱禁生冷油腻辛辣之味。
服药后该患未来复诊。2周后因患有他疾来院就诊，问其盗汗、睡眠旧疾。患者云：药后盗汗顿消，睡眠得以酣畅，烦热消退，诸症若失。
胸痹案
齐某，男，66岁，汉族，2018年8月13日初诊。
自诉：患有冠心病史7年余，近日胸部刺痛，痛处固定不移，入夜尤甚。心悸、胸闷气短，时感气不足以息，口干。曾去过几家医院就诊，确诊为“冠心病心绞痛”，经在某医院住院治疗，症状得以缓解。其症反复发作，平素服用西药片剂治疗，得求症状缓解，移时复作，今日来院求服中药治疗。
刻诊：舌质紫暗、舌下脉络呈珠状、无苔，脉沉涩等。
诊断：胸痹。
治法：益气养心、通络化瘀。
处方：山茱萸25g，龙骨30g，牡蛎30g，生山药30g，白芍15g，炒枣仁30g，柏子仁15g，五味子10g，川芎15g，丹参25g，乳香10g，没药10g，郁金15g，炙甘草10g，5剂，每剂水煎早晚服。嘱其调情志，戒烟酒。
药尽5剂后二诊：胸闷及胸部疼痛缓解，心悸、气短大减，夜间已能入睡。原方略有增减，先后用药30剂，其病得安。
按：来复汤是一首益气养阴，收敛固脱，安魂定魄之剂。方中重用山茱萸，以收敛得脱之阴阳气血；龙骨、牡蛎“收敛元气，镇安精神，固涩滑脱”。二者合用，更有安魂定魄之功效；生山药滋阴益肾，固摄气化，滋润血脉；白芍滋阴养血，退热除烦，更能泻肝胆之热。本文心悸案，加炒枣仁、柏子仁、五味子、淮小麦养血安神；黄芪、升麻补气升阳；炙甘草安中宫调和诸药。盗汗案中加地骨皮、麻黄根、浮小麦清热凉血，固表止汗；胸痛案中加川芎、丹参、乳香、没药、郁金，活血通络，祛瘀行气止痛。上例三案，病证不同，病名各异，而其病机皆为气血阴阳虚损所致。然方随法变，药因症异，灵活运用，有的放矢，故可收异曲同工之效。
黄芪淫羊藿治慢性肾炎
□韦良渠 北京丰台医星中西医结合医院
【处方组成】生黄芪30g，淫羊藿20g，石韦15g，熟附子、川芎、红花、全当归、川续断、怀牛膝各10g。
【用法用量】用益母草100g煎汤代水煎药，每日1剂，早晚分服。
【功效主治】益气化瘀，温阳利水，补肾培本。主治慢性肾炎日久，肾气亏虚，脉络瘀滞，气化不行，水湿潴留，肾功能损害，缠绵不愈者。
【加减】慢性肾炎急性发作或各型慢性肾炎合并上呼吸道感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加连翘18g，漏芦18g，䗪虫9g，鱼腥草30g，白花蛇舌草30g，蝉蜕4.5g；各型慢性肾炎以肾功能低下为主者，加炮山甲片7.5g；临床辨证为阳虚者，加肉桂4g，鹿角霜10g，巴戟天10g；肾阴虚者加生地黄15g，龟板15g，枸杞子12g，女贞子12g，旱莲草12g；脾虚者，加党参15g，白术15g，怀山药20g，薏苡仁30g；尿蛋白增高者，加金樱子12g，芡实15g，益智仁12g；水肿明显并伴高血压者，加水蛭1.5g以化瘀利水；血压高者，去川芎，加桑寄生30g，广地龙15g；血尿者，加琥珀3g，茅根30g；尿少且短涩者，加蟋蟀18g，沉香4.5g有较好的利尿之功；血胆固醇高者，加泽泻15g，生山楂20g。
【病例验证】用此方治疗慢性肾炎患者81例，结果临床治愈29例，显效31例，有效17例，无效4例，总有效率为95%。
本版所刊处方、治法应在医师指导下使用
抓主症灵活运用一贯煎经验
□李佩佩胡建鹏 安徽中医药大学
简介：王键，男，汉族，安徽中医药大学教授，从事中医教育、科研、临床和管理工作40余年，致力于中医治则治法、心脑血管疾病发病分子生物学机制与中医药防治及新安医学传承与发展研究。首届中国百名杰出青年中医专家银奖获得者，全国“岐黄中医药传承发展奖”传承人奖获得者，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局新安王氏医学流派传承工作室主任，享受国务院特殊津贴。主编国家规划教材7部，主编或副主编学术专著22部，发表论文120余篇。主持国家和省部级课题15项，获省部级科研奖励9项。
王键出身于新安王氏医学世家，跟随伯父王任之和父亲王乐匋学习中医经典理论和中医临证，为新安王氏医学第六代传承人。他从医40余载，临床治疗以内科为重点，继承新安医家学术思想和王氏内科临证经验，又多有发挥，善用经方、时方、验方治疗内科各种疑难杂症。一贯煎是治疗阴虚肝郁的经典方剂，王键临床擅于抓住一贯煎的组方特征，认为该方以脏腑生克制化为依据，滋水涵木与理气疏肝之法相得益彰，通过抓住主症，加减化裁，灵活应用于纷繁复杂的疾病中。
一贯煎溯源
一贯煎出自清代魏玉璜《柳州医话》，原文载：“用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子六味……可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”。方中重用生地黄为君药，滋阴养血，壮水涵木；枸杞子补肝肾，益精血，当归养血和血，滋阴养肝，合力增强地黄补益肾水，涵养肝木之能；北沙参、麦冬养阴生津，滋养肺胃，润燥止渴，既助脾胃生化之源，又滋水之上源，以奏扶土制木、佐金平木之功，四药共为臣药；川楝子苦寒，疏肝泄热，条达肝气，佐助前药甘寒滋阴，寓疏于补，不至苦燥伤阴，又可泄肝火而顺横逆，清代名医张山雷曰：“独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上之良药……口苦而燥，是上焦之郁火，故以川楝泄火，楝本苦燥，而入于大剂养液队中，反为润燥之用。”纵观全方，多为甘寒之品，佐以苦辛之品，疏补清并用，寓疏散于滋补清泄之中，使补而不腻，疏而不散，泄而不过，刚柔并济，达滋阴、疏肝、诸证平之良效。张山雷在《女科辑要笺正》中称此方为“涵养肝阴无上良方”。
辨治要点
《柳州医话》中载一贯煎原方可统治“胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”，即凡见胸脘胁痛、吞酸吐苦，咽干口燥，或疝气瘕聚，舌红少津，脉细弱或虚弦等一切肝病者，皆可投该方疗之。魏氏认为“肝为内伤之本”“肝为万病之贼”，肝是内伤病形成的根本，治病总不离肝木，而治法则当柔肝木以顺肝性，即“大剂滋润，则津液充而木自柔”，因此选用生地黄、枸杞、沙参、麦冬等柔润之品。
王键考《论语·里仁》“吾道以一贯之”，认为“一贯”本指一理贯穿万物而言，魏氏取之为方名者，比喻此方立法遣药，本脏腑制化之理，亦如环相贯也。一贯煎主治肝肾阴虚、气机郁滞证，阴虚与气滞，病涉两歧，临床常常难以处理，选滋阴之品要防其黏腻碍胃，恐致壅滞，选理气疏肝之品则须避其辛温伤阴之弊，而一贯煎方妙在于大队滋阴之中配以苦寒疏泄之品川楝子，使肝体得养，肝气舒畅，使滋阴不黏腻，疏肝而不伤阴液。
王键认为一贯煎全方以脏腑生克制化为据，含滋水涵木、金水相生、佐金平木诸法，临床辨证需抓住主症，结合“异病同治”“治病求本”，准确辨证，灵活加减，则不囿于疾病范围，临证常使用“一贯煎”加减治疗多系统疾病。如：肝阴不足，肝失疏泄，横逆犯胃，灼耗胃阴，导致胃阴不足出现胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干等症，一贯煎补益肝肾，又化阴充胃；“女子以肝为先天”，肝之为病则经、带诸患蜂起，一贯煎中不仅有养肝疏肝之品，还配以养血和血之类；肝阴不足，疏泄失常，肝气郁结，郁而化火，以致升发太过，气火上逆，影响肺之宣降、肺卫固表功能，一贯煎养肝体和肝用，润肺养金，金盛则木自平；阴血亏虚，刚脏失养，肝气不疏，可致情志失调，一贯煎可养血柔肝，调畅气机等。
巧妙化裁，加减合方
王键认为一贯煎为治疗肝肾阴虚兼气机郁滞的基础方，配伍精当，药仅七味，思路独特。临证时面对错综复杂的病情，还可以一贯煎为主方，随症加减合方运用，以不失于灵机变化。
合方应用
合方是指两首或两首以上方剂相合，针对疾病某一阶段呈现的几个证或病机兼杂的状态，并可随着证或病机的变化而调整处方，做到方证相应。王键临床如见阴虚日久，肾精亏虚，则合用左归丸填精益髓，以温润之品补阳益阴；若肝阴不足，肝郁内热，热伤血脉而见漏下，合用二至丸滋阴清热，方中旱莲草甘寒，入肾补精，益下而荣上；若肝肾阴虚，阴虚不能制阳，阳亢化风以致类中风之象，合用镇肝熄风汤，标本兼顾，滋阴养肝以治其本，息风潜阳以治其标；若阴不足郁热伤津，津停气阻，炼液成痰，以致痰热内扰，合用温胆汤，清泄痰火，驱邪而不伤正；若肝失疏泄，气机失常，横逆犯胃，胃失和降，合用旋覆代赭汤降逆和胃，若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可合用左金丸清肝泻火；若胃脘隐隐作痛，绵绵不休，喜温喜按，脾胃虚寒，合用黄芪建中汤温中健脾，和胃止痛；若气机阻滞，痰浊内生，聚于胸中，胸阳不振，合用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸；若阴液不足，肝失柔润，木失条达，肝气郁结，所致诸症，可合柴胡疏肝散疏肝解郁，行气止痛等。临床病情纷繁多变，王键擅巧用合方，不拘于一方、两方、三方，经方与时方并重，方中有方，法中有法，以图切中病情，收获良功。
随症加减
不寐加枣仁、茯神、夜交藤
《灵枢》载：“阳气下交入阴，阳跷脉满，令人得寐”。阳入于阴，人体的生命活动才能进入平静状态，进而安寐。酸枣仁甘、酸、平，归肝、胆、心经，可养心益肝，宁心安神，敛汗生津，为养心安神之要药。《本草经疏》曰：“久服之，功能安五脏”。酸枣仁善治心肝阴血不足，虚热内扰之虚烦不眠、惊悸不安，配以夜交藤养心安神，祛风，通络。茯神宁心安神、利水除湿，对虚烦不得眠效佳。王键辨治不寐，以阴虚阳亢为纲，或阴虚不能纳阳，或阳亢不可入阴，皆以一贯煎滋阴，合酸枣仁、茯神、夜交藤安神养心，收敛精神，则夜卧得安。
痛症加芍药、甘草
白芍苦、酸、微寒，归肝、脾经，功在养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。甘草甘、平，归心、肺、脾、胃经，可补脾益气，清热解毒，去痰止咳，缓急止痛，调和诸药。芍药配甘草，一来酸甘化阴，二来芍药得甘草相助，柔肝止痛之力更强。川楝子善疏肝理气止痛。三药相伍，柔肝而肝气不滞，共奏止痛之功。王键治疗虚证胁痛、胃阴不足胃脘痛、妇科阴亏痛经等，皆以一贯煎疗其不荣则痛症。又有患者常病情迁延，疼痛难忍，配芍药、甘草酸甘化阴以缓和痛势。
临证时，若见口中有异味者，加蒲公英、佩兰；口苦燥者，加酒炒川连；大便秘结，加瓜蒌仁、马蹄、决明子；大便溏泄，加砂仁、肉豆蔻；有虚热或汗多，加地骨皮；腹胀痛，按之硬，加鳖甲；舌红而干，阴亏甚者加石斛；痰多加贝母等。
临证举隅
王某，女，50岁，2017年2月12日首诊。原有慢性非萎缩性胃炎病史，刻诊见脘痞胀，时有胃气上逆情形，但嗳不可得，晨起口腔有异味，时泛清涎，形体消瘦，食欲尚可，脉微细弦，舌质偏红，少苔。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：痞满，证属胃阴不足，脾虚气滞。治当养阴益胃，理气健脾。处方魏氏一贯煎合瓜蒌薤白半夏汤化裁。
处方：干地黄20克，北沙参20克，枸杞12克，川楝子10克，薤白15克，全瓜蒌12克，法半夏12克，炒陈枳壳12克，制川朴12克，旋覆花10克，苏梗10克，蒲公英20克，炒白术12克，茯苓20克，川黄连10克，生代赭石30克，青橘叶12克。7剂，每日一剂，水煎，早晚分服。
2018年2月26日二诊，药后症状减轻，续服上方1月余，症状明显改善。
按：患者原有慢性非萎缩性胃炎病史，从症状及舌脉可辨为胃阴不足，脾虚气滞。胃喜润而恶燥，患者病久，暗耗阴津，胃络失润，阴虚津亏，虚火内扰，脾虚则运化失常。中焦为气机升降之枢纽，脾胃升降失和，中焦郁滞，故当脘痞胀，时有胃气上逆情形，但嗳不可得，晨起口腔有异味，形体消瘦，舌质偏红，少苔。脾胃虚弱，运化失司，则时泛清涎，脉微细弦。王键运用魏氏一贯煎合《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤化裁治之。瓜蒌薤白半夏汤具有行气解郁、宽胸散结之功，“燥者濡之”。朱丹溪主张“清和之法养脾胃”；喻嘉言强调“保护胃中津液”；吴澄在《不居集》提出：“虚损健脾勿忘脾阴。”干地黄、北沙参、甘枸杞滋阴生津；瓜蒌薤白半夏汤行气解郁、宽胸散结；白术、茯苓益气健脾；枳壳、川朴、旋覆花、青橘叶、苏梗、代赭石调畅中焦气机，和胃降逆；蒲公英、黄连清泄郁热而不助火伤阴。川楝子疏泄肝气，标本同治，故可获得良效。
王键临证40余载，博览经书，醉心杏林，处一方一药，乃千虑而有一得。在领会魏氏一贯煎的理法方药及组方特色后，结合自己的临证经验，将其活用到内科诸多杂病之中，如慢性肝炎、胃炎、胃溃疡、抑郁症、神经官能症、皮肤病等，卓有良效。学古方能入微，学时方能务实，圆机活法，才可不偏不倚，证药相安。
分期论治慢性萎缩性胃炎
□吴佳欣裴林 河北省中医药科学院
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩，常伴有肠上皮化生及异型增生，为胃癌前期状态之一。由于本病发病率高，且临床上常反复发作，不易治愈，又与胃癌的发生关系密切，因而慢性萎缩性胃炎越来越受到人们的重视。现代医学认为该胃癌前期状态是不可逆转的，且尚无有效的治疗办法，主要采取对因与对症治疗。李佃贵教授根据多年的临床经验,以浊毒立论，防治慢性萎缩性胃炎伴肠化生和异型增生,取得了较好的疗效,可使部分肠化生和异型增生减轻或消失,从而扭转了胃癌癌前病变难以逆转的观点,使胃癌的药物预防成为可能。
病因病机
中医无慢性萎缩性胃炎的称谓，根据其临床症状可归属于中医学“胃脘痛”“胃痞”等范畴，李佃贵教授根据多年的临床经验，及对当代人们生活起居、饮食规律变化的观察，认为感受外邪，饮食不节，忧思恼怒，肝气郁滞，损伤脾胃，胃气壅滞，而致肝胃失和，胃失和降，中焦运化失职，清阳不升，浊阴不降，致水反为湿，谷反为滞，日久则气滞、血瘀、热郁、痰阻诸症而生，日久积湿不化而成浊，郁而不解而成热,热壅血瘀而成毒,终致浊毒内蕴，瘀滞中焦，气机郁滞，热毒伤阴，瘀阻胃络，气不布津，血不养经，胃体失于濡养，胃络受损，胃液枯竭，胃腺萎缩，终成慢性萎缩性胃炎，胃黏膜受损，肠上皮化生、异型增生，最终胃癌形成。由此可见，浊毒既是一种病理产物也是一种致病因素，是本病的基本病理变化，慢性萎缩性胃炎是一个由气到血、由经入络的渐变过程，因此，治疗本病应遵从中医整体观念，辨证论治，以化浊解毒为主，兼以健脾和胃、疏肝理气、活血化瘀之法合用，以使肝气调达，脾气健运，调气以和血，调血以和气，气血相合，胃络得养，诸症自消。
浊毒侵及人体，留滞于脏腑经络，病久不去，容易生变。浊毒病邪胶结作用于人体胃部，导致胃部细胞、组织的浊化，即病理损害过程；浊化的结果导致细胞、组织的浊变，即形态结构的改变，包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变；以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化。浊变的结果是毒害细胞、组织和器官，使之代谢和功能失常，乃至功能衰竭。浊毒黏滞致使胃络瘀滞，气不布津，不养经，胃失荣养，腺体萎缩久久不愈，终则发生肠上皮化生或异型增生。可见，浊毒之邪黏滞不解，盘踞成积是慢性胃炎病程长、反复难愈的关键所在；亦是肠上皮化生及异型增生形成的“启动因子”。慢性胃炎，从浅表性胃炎到萎缩性胃炎，到肠上皮化生伴异型增生，到癌变的过程，就是浊毒内蕴，日久生变的过程。
分期论治
浊毒内蕴为慢性萎缩性胃炎病机的核心，李佃贵教授根据浊毒之轻重、浊毒之深浅，参考《慢性萎缩性胃炎的萎缩诊断标准和分期分级》，对本病进行分期辨证论治，取效颇佳。
脾胃虚弱型
症见：脘腹满闷，时轻时重，时胃脘隐痛绵绵，喜温喜按，神疲乏力，食少懒言，语声低微，面色少华，大便溏，舌淡苔薄白腻，边有齿痕，脉细弱。
病机：大多因忧思伤脾，饮食不当或素体脾胃虚弱，中焦运化无力，气血生化乏源，脏体失养，腺体萎缩，而致慢性萎缩性胃炎。
治则：化浊解毒，健脾益气和胃。
方药：当归15g，白芍30g，茯苓15g，白术9g，紫蔻15g，扁豆15g，厚朴15g，枳实15g，木香9g，党参15g，陈皮15g，山药15g。水煎，日1剂，分2次温服。因气血两亏，而见心悸气短、神疲乏力、面色无华、心阴暗耗、寐差等，加太子参、五味子、炒酸枣仁养心安神；脾阳不振，手足不温，加炙附子、炮姜以温胃助阳。
瘀血阻络型
症见：胃脘胀满刺痛、痛有定处、食后加剧、入夜尤甚、面色黯滞、舌质紫或紫黯等，或有瘀点、瘀斑等，苔黄腻，脉弦涩。
病机：脾胃虚弱日久、浊毒蕴阻中焦、久病必郁、气郁则气滞、血行不畅、涩滞成瘀、瘀血内滞胃络等。
治则：化浊解毒，活血止痛。
方药：蒲黄12g，五灵脂15g，元胡15g，蒲公英15g，砂仁9g，当归15g，川芎12g，三七2g，姜黄9g，白芷15g，丹参15g，鸡血藤15g，茵陈15g。水煎，日1剂，分2次温服。伴胃脘胀满气滞，加柴胡、香附、木香；伴异型增生，加三棱、莪术、败酱草、半枝莲、半边莲，以破血消积解毒。
浊毒壅盛型
症见：脘闷痛甚、嘈杂不适、吐酸、口干口苦、五心烦热、头晕胀痛、纳呆恶心、寐差、大便秘结不畅、小便短赤或黄、舌红、苔黄厚腻、脉滑数或弦滑数等。
病机：湿滞中焦、日久不化、蕴而成浊、蕴湿生热、热壅血瘀等为毒，致浊毒壅盛、瘀滞中焦、阻遏气机、胃体失养、胃液枯竭等。
治则：化浊解毒，散结通络。
方药：白花蛇舌草15g，半边莲15g，半枝莲15g，苦参9g，板蓝根15g，鸡骨草12g，全蝎9g，蜈蚣2条，龙胆草12g，藿香15g，佩兰12g，香附15g，苏梗15g，厚朴15g，枳实15g，木香9g，莱菔子15g。水煎，日1剂，分2次温服。心烦，加栀子、淡豆豉；便秘，加芦荟、番泻叶；纳呆食少，加麦芽、山楂、神曲、鸡内金，以开胃导滞。
病案举例
张某，男，61岁。2015年2月3日初诊。患者主因胃脘烧灼感1年余，时伴胃脘隐痛就诊。2014年5月27日河北省某医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎；十二指肠球炎。病理示：胃窦黏膜组织慢性炎伴重度肠上皮化生。无肿瘤家族史。刻诊见：食后1~ 2小时胃脘部烧灼感，偶伴隐痛、食物反流、嗳气、晨起后咽部堵闷、寐欠安、大便日1行、偏干、黏滞不爽、小便调、舌质红、苔黄根部厚腻、舌边齿痕、脉弦滑等。西医诊断为慢性萎缩性胃炎；十二指肠球炎。
诊断：吐酸。
治则：化浊解毒，清胃制酸。
方药：白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，百合15g，乌药12g，当归12g，川芎12g，白芍30g，茯苓15g，白术10g，生石膏30g，海螵蛸15g，浙贝母15g，瓦楞子15g，牡蛎15g，桔梗12g，藿香15g，大腹皮15g，厚朴15g，枳实15g，全蝎9g，砂仁15g，紫豆蔻15g，儿茶9g，合欢皮15g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。嘱患者忌食生冷、辛辣、油腻之品，调畅情志、避风寒、慎起居、适运动等。
复诊：药后烧心明显减轻，时有烧心，伴咽部堵闷纳可，夜寐尚安，大便日1行，色黑，偏干，稍黏，量少，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。于上方基础上加去藿香、紫豆蔻，加玄参15g，麦冬15g，天冬15g，清热养阴润肺。予18服。服药方法同前，医嘱同前。
三诊：仍饭后烧心、吐酸，时后背烧灼感，大便黏腻，舌红苔薄黄，脉弦滑。上方去麦冬、天冬、桔梗，加生地15g，牡丹皮15g，清热凉血，葛根15g，升阳止泻。每日1剂，分早晚温服，连续治疗16个月。2016年6月6日于河北省某医院复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。
按：李教授认为浊毒是慢性萎缩性胃炎发生发展的关键。《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中提到：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”此患者缘于1年前悲伤忧思过度，妨碍脾肺，致使脾失健运，气机结滞，脾气不能升清，胃气不能降浊，肺气宣降失调，郁久化热，浊度内蕴因而出现胃脘嘈杂吐酸，咽部堵闷等症，肺与大肠相表里，肺的肃降有助于大肠糟粕的排泄，肺失宣降，大肠传导失司，大便秘结，黏腻不爽。李教授方用白花蛇舌草清热解毒、利湿；半枝莲、半边莲清热解毒，散瘀止血，利尿消肿；合用可加强清热利湿解毒之功，现代药理研究显示均有防癌抗癌之功效，体现中医“未病先防”。茵陈、黄芩、黄连合用，清热利湿之功尤著。以百合。乌药、当归、川芎、白芍、茯苓养肝健脾和胃；生石膏，海螵蛸，浙贝母，瓦楞子，牡蛎相伍达收敛固涩、和胃制酸止痛之效；大腹皮、厚朴、枳实行气散结，消积导滞，以除积滞内阻，畅通腑气不通；全蝎以毒攻毒，通络止痛。全方清热、解毒、制酸、行气、通络之药共用，患者坚持服用16个月，用药同时叮嘱患者饮食生活起居调养，故收良效。
李师认为慢性萎缩性胃炎由浊毒而生，浊邪秽浊不清，毒由热生，变由毒起，毒不除，变必生。浊毒病邪有轻、中、重之分，治疗也要根据浊毒病邪之轻重，分而治之，浊毒治疗不拘泥于一方一药，应辨证论治，随症加减，灵活用药，使浊毒祛则气机畅，脾胃运，清阳升，浊阴降，气血生化有源，肝胃相和，胃络得以濡养，萎缩的胃黏膜得以修复，收效才能显著。
岐黄学者学术思想④
传承创新心血管病治法
简介：史大卓，男，1960年3月出生，山东菏泽人。中国中医科学院西苑医院副院长，中国中医科学院首席研究员，二级教授，博士生导师。主持国家级重大课题18项，获国家科技进步一等奖1项、二等奖1项，省部级科技成果奖16项，获国家专利8项，美国专利1项，主编20余部专著，在国内外发表学术论文450余篇，其中SCI收录90余篇。
史大卓认为中医治病之道贵在明脏腑生理病理特点，谙阴阳气血生化之机，熟药物七情和合之性，用自然药物的阴阳属性调整机体阴阳的偏盛偏衰，从者逆治，逆者从治，燮理阴阳，以平为期。在此基础上，结合西医学生理、病理及药理研究的成果，提高中医诊疗的针对性。临证实践中，史大卓也将这一思想运用于潜方用药当中，每获显著效果。
学术思想
以药物自然属性调整机体阴阳盛衰
史大卓阅读大量中医古籍，推崇医家张仲景、李东垣、叶天士、王清任、张景岳、张锡纯等。在《内经》《伤寒杂病论》基础上，善于将李东垣补土升清、王清任的活血化瘀思想应用于心血管病的治疗中。史大卓在继承传统理论、前辈经验的基础上，结合临床体会，倡导在脏腑辨证、气血辨证、六经辨证的同时，强调顺其脏腑特性、注重辨病位、病性、病势。临证明辨虚实，慎察阴阳，阴阳互根、互化，在用药时，不仅应用药物的功效，更善于用药物的四气、五味和升降浮沉的阴阳属性而调整疾病阴阳的盛衰，使之达到相对平衡、疾病向愈。史大卓强调在治疗疾病时要把握脏腑阴阳属性的两个方面，不可偏执一端。
用现代科学技术方法拓展中医视野
辨证论治以望、闻、问、切四诊为基础，但人的感官大多只能观察疾病的外在表象，医者只能通过推理演绎分析阐释疾病的内在变化，所谓“有诸内，必形诸于外”。史大卓倡导将现代科学技术方法发现的病理生理改变纳入中医辨证的范畴，即微观辨证，或称“病理辨证”“形态辨证”，以丰富和拓展中医诊察疾病的视野。微观辨证能使我们更深入地认识病证状态下的病理生理变化，更清晰地认识疾病的内在规律，更有针对性地进行中医药干预，更客观地评价中医药的临床疗效。史大卓将现代检查技术发现的血小板活化、聚集和血栓形成等纳入血瘀范畴，将炎症反应、组织坏死等纳入“毒邪”致病范畴，提出活血解毒治疗急性冠脉综合征的思路，在活血化瘀基础上，配伍清热解毒药物，如熟大黄、黄连、双花、虎杖等，清化或抑制血管内膜和心肌损伤引起的炎症反应，提高急性冠脉综合征患者中医治疗效果。
中医的标准化发展，宏观辨证和微观辨病有机结合，应是中医相关诊断标准的核心。由此，相继制定了冠心病血瘀证诊断标准、介入术后冠心病中医证候诊断标准、冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准和实用血瘀证诊断标准，得到行业的普遍采用，推动了中医规范化发展。所主编的《中医内科辨病治疗学》《实用中医内科病证结合治疗》等专著，系统阐释诊治疾病过程中宏观和微观的结合方法，对推动现代中医临床发展产生了积极作用。
结合传统认识创新重大疾病治法
张仲景《伤寒杂病论》强调病脉证并治，在此思想指导下，史大卓创新了部分心血管疾病的治法。如提出了益气温阳、活血利水治疗慢性充血性心功能不全。缓慢性心律失常，基本病机多为气虚血瘀，且必存在血脉不和，以致脉气不相顺接，发生节律紊乱，故临床治疗应注重温心阳、补心气、和血脉，使脉气顺接，方可恢复正常心律。急性心肌梗死的基本病机为气虚血瘀，但多数患者急性期内除胸闷胸痛外，往往兼有便秘、口气臭秽、口苦、心烦等热毒之象，即存在“瘀久化热，酿生毒邪、损肌伤肉”的病理变化。所以在传统益气活血治法基础上，加用清热解毒药可减少急性心肌梗死心血管事件的发生。高血压病的基本病机肝阳上亢，但肝为刚脏，愈镇愈烈。高血压病患者血管张力增加、血小板活性增高，易于黏附、聚集，中医认为这些病理改变为血瘀表现。因此，以活血化瘀、调和升降治疗高血压，可降低血压变异性，保护靶器官。其中慢性心衰、冠心病等的治法，被纳入行业重点专科临床路径和中医诊疗规范，也成为《冠心病稳定性心绞痛中医临床诊疗指南》等指南的相关部分。
临证经验
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭的基本病机以心气虚、心阳虚为本，可逐渐发展为五脏元气虚损，以血瘀、痰饮、水邪为标。史大卓在继承中医著名前辈专家经验基础上，在中医和中西医结合防治慢性心功能不全方面积累了丰富经验，提出了益气温阳、活血利水治疗慢性心力衰竭，在改善临床症状和生活质量方面，显示有明显优势，此治法被纳入国家中医临床路径。温阳益气，活血利水法结合血滤治疗顽固性心衰，被纳入顽固性心衰诊疗指南。
益气温阳以治本
益气首推黄芪、人参，且补气药的剂量多较大，如人参10~15克，党参20~45克，黄芪30~120克，在补气基础上，可加桂枝温通心阳。只要患者无寒凝血脉、四肢逆冷及明显肾阳虚、阴寒内结者，不用大辛、大热、大燥之附子，以防耗气伤阴。
活血化瘀利水以治标
“血不利则为水”，心力衰竭患者中瘀水互结非常普遍。史大卓认为治疗心力衰竭应以活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀可选用丹参、泽兰、益母草、川牛膝，配伍利水而不伤阴的车前子、赤小豆、茯苓、猪苓、椒目、玉米须等。
益气温阳同时需收敛心气
阴液不虚，阳气才能内守而不外散，才能注血脉以促血行。部分养阴药物有酸敛之性，可收敛心气；且养阴药物可防温阳化气药辛温伤阴散气。心气阴两虚者，常用生脉散；即使无明显阴虚者，亦应在补气的基础上稍佐麦冬、五味子。对于心阳虚或心阳不振者，用桂枝同时加白芍，一收一敛，酸甘化阴，防温燥伤阴。
冠心病
史大卓认为，冠心病的病因病机多为虚实夹杂，即“虚”“瘀”“ 痰”三者的互结互化，而“虚”“瘀”“ 痰”互结互化的过程实际就是疾病发展的不同阶段。在此基础上，史大卓创新发展了急性冠脉综合征的“瘀毒”病因学说，提出“瘀为常、毒致变”的冠心病病机理论。
心绞痛
心绞痛发作期：心绞痛发作时，病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主。此时治疗应以芳香温通、急开其痹为大法。开痹之法，唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。
心绞痛缓解期：心绞痛缓解期的中医治疗，以减少或防止心绞痛、心血管病事件发生为目的，以扶正祛邪为主。补气扶正善于参芪并用以补养心气、鼓动心脉。驱邪根据病情不同，采取安神活血、益气活血、息风活血、祛痰活血等。冠心病心绞痛常是在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集，并激活凝血机制导致血栓形成，因此活血化瘀成为现代治疗冠心病心绞痛的一个主要方法。病情轻者，可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血的药物；病情重、疼痛剧烈，舌质紫暗，脉紧而涩者可选用三棱、莪术等活血破血药，三棱、莪术虽为破血药，但其性峻而不猛。还可用虫类药活血通络，如水蛭、地龙、全蝎等。冠心病患者，多存在气机不畅或闭阻，从而引发胸痛。在治疗上，史大卓特别重视调畅中焦气机。心与脾胃以横膈膜相邻，若脾胃升降失司、气机不畅，则阻碍胸中之气的宣发与肃降，从而聚湿生痰，影响心之功能的正常发挥，引发胸痹。此类患者多表现为胸部闷痛，舌苔垢腻或滑腻，舌体胖大，脉弦滑，治宜顺从脾胃的特性，使气机升降相因。史大卓常用半夏泻心汤加减，配伍香附、葛根、川芎等药物以条达气机。
急性心肌梗死
急性心肌梗死往往以气虚或气阴两虚为本，寒凝、痰浊、瘀血为标，蕴而化热酿毒，腐肌伤肉。“瘀”是有形之邪，“毒”为病情转换和恶化的关键。“瘀”为常，“毒”为变，这与血小板由生理止血到异常活化导致血栓形成及炎症反应相一致。
治疗时益气或益气养阴以治本，祛瘀生肌、清化血分热毒、化痰散结、通腑泻热以治标。用陈可冀院士愈梗通瘀血汤。祛瘀生肌可用三七、血竭等。清化血分热毒可用金银花、黄连、大黄、虎杖等。
高血压
根据长期临床实践，结合现代生物医学发现的高血压所致血管病变，史大卓创新性提出高血压病机在于血脉瘀滞、气机升降异常，倡导活血化瘀为主，调和气机为辅治疗高血压病，显示有较好疗效，在临床得到普遍应用。
平肝与疏肝相伍
高血压患者中，肝肾阴虚，肝阳上亢证较多见，“肝为刚脏”，“体阴而用阳”，平肝潜阳往往会用到重镇潜阳之性寒质重之品，易伤人体阳气，影响肝之条达及脾之运化，切不可过用、滥用。用重潜平肝药物的同时，应稍佐白芍、麦芽、茵陈、柴胡等疏肝升散之药，以顺应肝性、达到欲降先升的目的。
根据虚实寒热选用活血化瘀药物
如肝阳上亢者，用丹参、丹皮、赤芍、川牛膝等凉肝活血、引血下行药；阳气不足者，当选用当归、桂枝、鸡血藤、红花等温通活血药；血虚者，可选用当归、鸡血藤等养血活血药。高血压兼水肿，则宜选用益母草、泽兰等活血利水药。
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是脂质沉积引起的慢性炎症病变，斑块自内膜突出，形成狭窄病变。动脉粥样硬化斑块与癥瘕有相似之处，前者为结块在血脉，后者为结块在腹部，故史大卓创新性地提出可将动脉硬化斑块称为“血脉癥瘕”。主张活血散结、化痰消癥治疗动脉粥样硬化。以活血化瘀治疗有形之结块时，除选择常用的当归、川芎、赤芍、丹参、三七外，对斑块造成血管腔严重狭窄者，可选用活血力量更强或有破血逐瘀作用的桃仁、蒲黄、三棱、莪术等。观察显示，此法有消减动脉粥样硬化斑块作用。
缓慢性心律失常
史大卓认为，缓慢性心律失常的基本病机为心气虚、心阳虚或心肾阳虚为本，血瘀或兼水饮凌心为标。治疗当以补益心气，温振心阳或温补肾阳，活血化瘀，安神定悸为主，对心肾阳虚，水饮凌心者，当温补阳气，温寒逐饮。
补益心气，温振心阳
补益心气常用人参、党参、黄芪、太子参等，温振心阳常用桂枝，桂枝可温通心阳、温通心脉，与黄芪配伍益气温阳，和血通脉；与白芍相伍养血和营，一收一散，酸甘化阴，防治桂枝辛温发散耗气伤阴。
心肾并补肾
阳为元阳，补肾阳可温心阳，史大卓认为，即使没有明显的肾阳虚症状，亦应配伍温肾药。心肾阳虚轻症可选仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂等温补肾阳。心肾阳虚重症，当选附子、肉桂等温阳散寒通脉。麻黄附子细辛汤对心肾阳虚重症患者可短期应用，因方中三味药辛温升散之性均较强，虽可伸发阳气，温经散寒，但易耗伤气阴，故临床应用中当中病即止，避免长期应用伤及正气。
收敛心气
在益气温阳方中可配伍麦冬、五味子、生地等滋阴之品养阴、收敛心气，可使阳内守，以贯血脉，运血行。
活血通脉，调和脉气
缓慢性心律失常患者在心阳虚基础上，必存在血脉不和，所以，史大卓治疗这类疾病善于应用活血化瘀药，可选用丹参、当归、赤芍、丹皮、鸡血藤、川芎、元胡、蒲黄、三七等。
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