蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血

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发布时间: 2021-04-15 19:23:09
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蛛网膜下腔出血的病因

引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形,其次为高血压脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症(moyamoya病)。还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血,是指经全脑血管造影及脑CT扫描未找到原因者。

病因中粟粒样动脉瘤约占75%,年发病率6/10万;动静脉畸形约占10%,多见于青年人,90%以上位于幕上;脑底异常血管网(Moyamoya病)占儿童SAH的20%;原因不明占10%。一般认为30岁以前发病者,多为血管畸形,40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂,50岁以上发病者,则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。

另外,吸烟、饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关。国外动物实验证明形成动脉瘤有3个因素:Willis环压力、高血压和血管脆性增加。吸烟能影响这3个因素,引起血压急性升高,在3h后逐渐回落,与临床所见的蛛网膜下腔出血发生几率在吸烟后3h内最高相吻合。吸烟还可激活肺巨噬细胞活性,促进水解酶释放,可引起肺损害与脑血管脆性增加,从而增加蛛网膜下腔出血的危险率。大量饮酒可能引起高血压或其他包括血凝机制和脑血流之改变,可加速促发蛛网膜下腔出血。有人报道,过量饮酒者蛛网膜下腔出血的发生率是非饮酒者的2倍。

蛛网膜下腔出血的症状

各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。

1、头痛与呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗、血压高。如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变等。

2、意识障碍和精神症状:多数患者一般是无意识障碍,但可有烦躁不安、心烦气躁、心神不宁、容易激动等。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。

3、脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

4、其它临床症状:如低热、腰背腿痛、昏昏沉沉、手足心热、怕有噪音等。亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

5、生命体征:发病加不合并感染,体温在38℃左右可为吸收热。如果病变波及丘肋下部及脑干时,或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血,可出现中枢牲高热,脉搏缓设,血压升高,面部充血,以及多汗等症状,应及时处理。

蛛网膜下腔出血的检查

实验室检查

1、血常规、尿常规和血糖

重症脑蛛网膜下腔出血患者在急性期血常规检查可见白细胞增高,可有尿糖与尿蛋白阳性。急性期血糖增高是由应激反应引起的。血糖越高,应激性溃疡、代谢性酸中毒、氮质血症等并发症的发生率越高,预后越差。

2、脑脊液

均匀一致血性的脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要指标,注意起病后立即腰穿,由于血液还没有进入蛛网膜下腔,脑脊液往往是阴性。等到患者有明显脑膜刺激征后,或患者几小时后腰穿阳性率会明显提高,脑脊液表现为均匀一致血性、无凝块。

绝大多数蛛网膜下腔出血脑脊液压力升高,多为200~300mmH2O,个别患者脑脊液压力低,可能是血块阻塞了蛛网膜下腔之故。

影像学检查

脑CT扫描或MRI检查:临床疑诊SAH首选CT检查,安全、敏感,并可早期诊断。出血当天敏感性高,可检出90%以上的SAH,显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象,并可确定脑内出血或脑室出血,伴脑积水或脑梗死,可对病情进行动态观察。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。MRI可检出脑干小动静脉畸形,但须注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。CT可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血,称非动脉瘤性SAH。

有下列情况之一者可进行脑CT扫描或MRI检查,以提示或排除本病:①临床表现疑有颅内出血者。②有部分性癫痫发作或全面性癫痫发作病史者。③有慢性发作性或进行性神经功能障碍病史者,如偏身运动或感觉障碍。④有慢性头痛病史,其他原因不好解释者。

蛛网膜下腔出血的治疗

1、病因治疗

目前最为有效的治疗方法是行急诊脑血管造影查明出血灶,开颅结扎出血血管,清除积血以及寻找出血原因,可进行手术切除术,以防止再复发。

2、脑积水的防治

蛛网膜下腔出血急性期大量积血堵塞了脑池,并影响脑脊液回收入大脑镰静脉窦,因而引起急性脑积水导致严重颅内压增高,以后可逐渐转为慢性脑积水。另外,蛛网膜下腔积血过多,血液刺激炎性物质分泌,造成纤维素粘连及蛛网膜颗粒被闭塞,容易形成正常压力脑积水。因此,如何把蛛网膜下腔中的血液尽快清除,是十分重要的问题。

采用置换脑脊液,能减轻血液对脑膜的刺激,减少了致脑血管痉挛的因素,注入生理盐水使颅压保持相对稳定,又能稀释血性脑脊液,预防出血后的蛛网膜粘连。本疗法不失为一种安全而又有效的治疗新措施。但尽管有诸多优点,也不能说置换疗法就没有危险性,操作时应注意严格按规范操作,注意无菌观念,放液速度要慢。置换不要过频,应隔天或隔2天以上进行1次,而且一旦腰穿发现脑脊液已变清,则不必再置换,要据病情而定,不可千篇一律。对于诊断不明或疑有脑疝形成可能者,不宜进行。

脑脊液置换术方法:①选择发病48h后无呼吸困难及脑疝患者作为置换对象。②术前半小时先给甘露醇及速尿降颅压。③腰穿成功后先测初压,随后缓慢放出脑脊液5~10ml,再椎管内注入盐水5~10ml,重复上法2~3次,直至置换总量达20~30ml为止。最后一次不再注入盐水而注入地塞米松5mg。隔天1次,一般置换3~5次,最多7次。

蛛网膜下腔出血的饮食

预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。

动脉瘤出血急性期病死率约为30%,存活者1/3复发,其中60%复发在发病2周内,第1次出血存活时间愈长,复发机会愈小。第2次出血病死率为30%~60%,第3次几乎是l00%。脑血管畸形引起的SAH预后较动脉瘤为好,病死率为10%~15%,复发也较少;存活的SAH经2~3周后症状大多消失,一般不留后遗症,仅个别患者于出血后数月至数年发生正常颅压脑积水,出现智力减退,步态不稳和尿失禁,可考虑做分流术。

蛛网膜下腔出血食疗方

1、香菇豆腐汤:香菇60克,豆腐100克,紫菜30克,盐、香油少许,加水适量,用文火煎煮成汤,每日1次服用,可连用15天- 30天。

2、双耳海参汤:黑木耳、银耳各20克,海参30克(鲜品)加蜂蜜适量熬成汤服用,每日1次,连用30天。

3、黑豆元胡粥:黑豆、小米各100克,元胡粉15克,苏木、鸡血藤、生黄芪各1 0克。黑豆加水适量煮成半熟,再将苏木、鸡血藤、生黄芪煮后滤出药液,与小米、元胡粉加水同煮成粥后,加入适量。

蛛网膜下腔出血的预防

(1)做好心理护理

为了使蛛网膜下腔出血患者安全度过急性期,将患者安置在单人房间,室内应保持安静、避光;应避免一切精神刺激,禁止同患者叙述容易引起激动、忧伤、恐惧内容的事情;更应稳定家属的情绪,切忌由于家屑的突然疏远或过分紧张、关怀而引起患者悄绪的波动。病愈出院前应早做思想准备,不可突然通知,以免过度的兴奋、激动而致复发。

(2)保持大便通畅

对防止蛛网膜下腔出血复发十分重要。因便秘所致腹胀及直肠充气可使用肌升高,反射性影响心率及冠状动脉血流量。同时用力诽便可因腔压增高致脑压增高,增加再出血的机会。一般来说,大便通畅的才能够更好的防止蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血患者因绝对卧床休息,肠蠕动减弱,为预防便秘,除饮食中应含纤维意外,每次饭后一小时可按摩旗部数分钟,增进肠煽动。如有便秘应早期给予级泻剂,对有秘结而不能解除大便者可用开塞露,尽量避免港肠,以防反射性用力报便,诱发再出血。

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